Bösartige Ösophagustumore nur im Frühstadium operabel, daher Früherkennung des Tumors sehr entscheidend.
Ösophagustumore
Dr. Abidin Geles
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Ösophagustumore
Einteilung
Gutartige Ösophagustumore:
Selten
Therapie
Häufig Resektion (endoskopisch oder operativ)
Einteilung
Leiomyome
Definition / Klinik: Gutartiger Tumor der Speiseröhre. Es ist ein gut gekapselter Tumor, der von der glatten Muskulatur ausgehend bis in die Schleimhaut reicht, wenn Wachstum kugelig kaum je Symptomatik, wenn er Lumen „hufeisenförmig" umwächst führt er zur Dysphagie, kann multiple auftreten
Symptome: Dysphagie, selten Ulzerationen oder Blutungen
Endoskopie: Glattwandige Expansion
CT: Gekapselt
Therapie: Extramuköse Enukleation über Rechts- oder Linksthorakotomie
Prognose: Sehr gut
Fibrome
Lipome
Hämangiome
Keratoakanthome
Ösophaguspapillome und granuläre Zelltumoren
Selten
Bösartige Entartung möglich
Therapie: Vollständige Entfernung
Bösartige Ösophagustumore (Ösophaguskarzinom, Engl. Esophgeal cancer, esophageal carcinoma)
Definition: Bösartige Tumor der Speiseröhre
Epidemiology
Weltweit 412000/Jahr, Inzidenz bei Männer 3.5 mal höher als bei Frauen. 7th cancer related death in male, therefore the male gender is a risk factor. About 500 new diagnosis/year in Switzerland. Verteilung weltweit ist nicht gleichmäsig verteilt: Higher incidence in South Afrika and eastern world, especialle from Iran to china, called the esophageal cancer belt, because of the higher incidence.
6[th] most common cause of cancer death worldwide, 5[th] most common cause of cancer death in the third world countries.
Symptoms:
Dysphagea
Obstruction of the esophagus
Solid food dysphagia (obstruction over 50%)
Odynophagia (20%)
Lumeneinengung erst bei über 50% auffallend Dysphagie, Odynophagie und dann Lymphknotenbefall (bei 90%) schlechte Prognose
Weight loss (50% of patients)
Recurrent laryngeal nerve involved: Hoarseness
Cough
Aspiration pneumonia
The symptoms indicate advanced disease. At the time of the diagnosis 50% of the patients have metastasis. 50-80% present with incurable, locally advanced unresectable or metastatic disease.
Differentialdiagnosen:
Refluxösophagitis
Benigne Stenose
Achalasie.
Diagnostic work-up: What kind of tumor we have (Histology), the localisation, the locoregional staging / the Infiltration of esophagus (T/N-Stadium), Resektability (T4), Metastasis (M0 vs M1)
Schluckaktröntgen
Apfelbisskonfiguration
Upper endoscopy
Tumor location and length
Biopsy
The greater number of biopsies - the higher the diagnostic accuracy
1. Biopsy - 93%
4 biopsies - 95%
7 biopsies up to 98%
Endoskopic ultrasound
For local extent, how deep the tumor is infiltrating the esophagus and other structures
T and N staging
Local extent does not affect treatment when distant metastases are present
CT (Thorax und Abdomen):
Metastasen der Lymphknoten, Leber, Lunge
Sensitivity 52%, Specifity 91%
PET
Detektion von Fernmetastasen
Sensitivity 71%, Specifity 93%
Disadvantages:
Cannot detect small lesions <1 cm
Do not have a good accuracy for a local status
If cancer is above carina, we should perform a Bronchoskopy to see if the airways are involved. In such a situation bronchoscopy is indicated.
If it SCC, we should perform a Laryngoskopy to see if there are synchronic lesions in the head and neck.
Skelettszintigraphie
Knochenmetastasen
Diagnostische Laparoskopie
TNM Staging
TIS: Carcinoma in situ, nur Mukosa-Epithelium betroffen
T1A: + Basement membrane and Lamina propria betroffen
Therapy: Endoscopic mucosal resection
Lymph node metastasis: 1-5%
T1B: + Muscularis mucosae und Submucosa betroffen
Therapy: Endoscopic submucosal dissection
Lymph node metastasis: 15-30%
T2: + Muscularis propria betroffen
T3: + Periesophageal tissue (fat tissue) betroffen
T4A: + Infiltration of resectable structures (Tumor invades the pleura, pericardium, azygos ven, diaphragm, peritoneum)
T4B: + Infiltration of not resectable structures (Tumor invades other adjacent structures such as the aorta, trachea, vertebral body)
Einteilung: There are two common types. The SCC and the adenomacarcinoma. They are are different, they behave differently, because the SCC tends to occur more locaregionally, whereas the adenocarcinoma tends to have more distant metastasis.
Plattenepithelkarzinom (Squamous cell carcinoma (SCC)
Inzidenz abnehmend, proportion decreasing
Due to decrease of smoking and alcohol
Vor allem in Western Countries
Common metastasis sites: SCC tends to metastasis mostly in the lung
Risk factors:
Smoking
Alcohol
Hot beverages
Human papillomavirus (HPV)
Achalasia
Lower socioeconomic status
bakterielle Toxine bei schlechter Mundhygiene
Lokalisation: Häufigkeit von proximal nach distal zunehmend
Additional diagnostic work up:
Pharyngoscopy
In 10-20% also carcinoma of the neck or the pharynx
Bronchoscopy
Weather invasion of the trachea or other branches
Therapie:
Neoadjuvante Bestrahlung in Kombination mit einer Chemotherapie
Nach Resektion: Gute Lebensqualität (Schluckfunktion erhalten), Heilung eher, wenn keine Fernmetastasen
Adenokarzinom (Adenocarcinoma)
Entsteht aus Zylinderepithelregionen im Ösophagus, die aufgrund langfristiger gastroösophagealen Refluxes entstehen (Barret-Syndrom).
Dysplasie dieser Magenschleimhautinseln führt zum Karzinom
Karzinom in 0,25-13% der Refluxerkrankung
Da wegen Reflux Ösophagus in Längstrichtung schrumpfend, deswegen wird der ösophagogastraler Übergang in den Thorax gezogen und Adenokarzinom intrathorakal
„Echte" Barrett-Karzinom - in anlagebedingt ektopen Zylinderepithelinseln im gesamten Ösophagus entwickelt
Tumorstenose verhindert den Reflux
Common metastasis sites: Adenocarcinoma tends to metastasis mostly in the abdomen, so in the Liver, in Peritoneum, in adrenal glands
Inzidenz zunehmend, proportion increasing
Due to obesity
Vor allem in East Europa and Asia
Risk factors:
Gastroesophageal reflux disease (GÖRD)
Barret`s esophagus
Obesity
Metabolic syndrome
Other risk factors like gastric cancer
Lokalisation: Lower parts of the esophagus
Diagnose: Zusätzlich auf Makroskopie achten
Therapie:
Wenn zu fortgeschritten auch hier eine neoadjuvante Bestrahlung in Kombination mit einer Chemotherapie, anschließend operative Resektion.
Resektion: Thorakotomie und Laparatomie (gelegentlich nur transhiatal vom Abdomen her möglich), Thorakotomie ist wichtig für exakte Präparation der paraösophagealen Lmyphknoten, auch für sichere Anlegung der Anastomose v.a. bei nach kranial verlagerte Kardia, Gastrektomie und Resektion des angrenzenden Ösophagus mit oralem Sicherheitsabstand von mind. 10 cm
Ösophagus nach oral hin abgesetzt, distaler Anteil ins Abdomen gezogen, wo radikale Gastrektomie durchgeführt wird
Anschließend ausgedehnte Lymphadenektomie paraösophageal, an kleiner Kurvatur an Trunkus coeliacus und Pankreasoberkante, Splenektomie mit Lymphadenektomie am Milzhilus bei kurativer Zielsetzung, Wenn Lymphknotenbefall am Cauda pancreatis, dann Resezierung von diesem auch
Wenn bei Schnellschnittuntersuchung Tumor an Resektionslinie, dann möglicherweise Nachresezierung des gesamten Organs
Rekonstruktion: Mit hochgezogener Jejunumschlinge, durch Hiatus in den Thorax gezogen, in Höhe des Lungenhilus End-zu-Seit mit Ösophagus anastomosiert, abdominell Seit-zu-Seit-Anastomose nach Roux, wenn totale Ösophagogastrektomie Rekonstruktion mit Jejunum (intrathorakale Ösophagojejunostomie, 2-3 Mesenterialstiele, Ersatzorgan im Ösophagusbett)
Prognose: Überlebensrate höher als beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus
GIST
Leiomyosarkome
Therapie:
Primär Resektion: Endoscopic resection vs. Surgery (Standard surgery: Minimal invasive Ivor Lewis esophagectomy with gastric pullup)
If patient operable (cT1N0M0)
Contraindications for resection
Hearth / Kidney failure
Weight loss during nutritional supplementation
Severe COPD or pulmonary disease
Patient need one lung ventilation during the operation
Liver cirrhosis with sign of portal hypertension
Superficial cancers:
Surgery alone
Or EMR (in cT1A) and ESD (in cT1B) especially in uT1/N0
These procedures have very low mortality rates of 1% to 3.5%
5-y survival rate: 75-88%
Locoregional tumors
cT2 N0 M0
Surgery with or without neoadjuvant chemoradiotherapy
5-y survival rate: 50-60%
locally advanced disease
cT3-4a N+ (M0)
Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery in locally extended carcinoma (cT2-4NxM0)
5-y survival rate: 50%
Palliative treatment: Metastatic or unresectable disease
cT4b / M+
Generally no surgery
Chemotherapy and/or radiation
Best supportive care
Improvement in quality of life
5-y survival rate: 0-15%
5-year survival for T1a / T1b in endoscopic and surgical procedure
- Endoscopic: 76.6%
- Surgical: 87.6%
(Merkow et al., J Natl Cancer Int., 2013)
Zugangswege - Ösophagus
The anastomosis can be thoracic oder cercical
Zervikaler Ösophagus or cervical anastomosis: links kollare Inzision entlang Vorderrand des M. sternocleidomastoideus
Thorakaler Ösophagus or thoracic anastomosis: Rechtsthorakothomie
Ösophagogastraler Übergang: kombinierte linksthorakoabdominale Inzision
Abdomineller Abschnitt: Laparotomie
The resection of esophagus: Transthoracic, Transhiatal, Tri-incisional
The interposition can be place by a gastric conduit, whicht is the most commonly used or colon or very rarely Jejunum interposition.
The approaches, that we can use are:
Open
Hybrid
Total minimal invasive (TMI)
Depends on:
Tumor location
Surgeans experience
Surgical approach for the gastro-esophageal junction
Sievert Classification:
Typ I: 1-5cm above the diaphragm
Therapy: Treated like esophageal cancer: Esophagectomy and upper gastrectomy
Typ II: 1-2 cm belove the diaphragm
Therapy: Esophagectomy and upper gastrectomy or Transhiatal extended gastrectomy
Typ III: 2-5 cm belove the diaphragm
Therapy: Treated like gastric cancer: Transhiatal extended gastrectomy
Ivor Lewis Esophagectomy
It is a transthorasic technique with the thorasic anastomosis and which the reconstruction is performed through stomach. Ivor Lewis technique is a total minimal invasiv esophagectomy:
Laparoskopic gastrolysis: We have to perform lymph node dissection and create the stomach conduit: Preparation of the gastric tube (Gastric conduit) with preservation of A. gastroepiploica dextra
Then we turn the patient and we perform a thoracoscopy and isolate the esophagus (esophagectomy) and pull up the gastric conduit and perform an anastomosis between the remaining part of the esophagus and the gastric conduit. Circular stabled gastric conduit to the esophagus: esophagogastrostomy. Then Insertion of linear Stabler to close the gastric conduit with a linear Stabler.
Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial
How is the minimal invasive surgery compared to open surgery? There is a study, that was published in 2012 on Lancet, that addresses this question. It was a randomized controlled trial with two groups. 56 patients were treated with open surgery and 59 patients were treated with minimal invasive surgery. The end point of the study was to show the postoperative morbidity. What is interesting is that the study show that the pulmonary infections are less in the patients that were treated minimal invasively, but what is also very interesting is that there was no difference in the secondary outcomes. That is hospital stay, resection margins and the mortality were the same in the two groups. The study shows that we can perform safely the minimally invasive surgery.
(Surya Say Biere et al., Lancet 2012)
Open Esophagectomy:
Resektion des ganzen Organs (da Lymphbahnen longitudinal ausbreitend)
Laparotomie
Auspräparation des Organs aus seinem Bett
Abdominelle Präparation des Ersatzorgans
Vorsicht auf Paries membranaceus, Vorhöfe, untere Lungenvenen und Aorta, tributäre Lymphknoten sind en bloc zu entfernen,
Gefäßversorgung (aus aortalen Ästen) ligieren,
Absetzen des Organs knapp über dem Durchtritt in das Abdomen nach beidseitigem Blindverschluss,
Kranial tumortragender Ösophagus stumpf in der Pleurakuppel bis zum Hals mobilisiert und über zervikale Inzision herausgezogen
Thorakotomie verschließen
Patient auf Rücken umgelagert (damit Abdomen besser exponiert werden kann und zervikaler Zugang möglich wird)
Ösophagus am Hals auspräpariert, thorakales Stück herausgezogen und stumpfe Tunnellierung in das vordere Mediastinum für die Passage des Ersatzorgans
Rekonstruktion des Ösophagus
Ø Magen, Kolon, Jejunum
-- Hochgezogener Magen:
- intraabdomineller Ösophagus aus Hiatus oesophageus mobiliesieren, Hiatus danach verschließen
- Durchtrennung vom kleinen Netz, von der A. gastrica sinistra, vom Lig. gastrolienale mit Aa. gastricae breves
- Abpräparation des Lig. gastrocolicum mit großem Netz vom Mesocolon transversum
- Als Magengefäße: A., V. gastroepiploica dextra und A., V. gastrica dextra; Abpräparation von Resten der kleinen und großen Netzen entlang beider Arterien
- Mobilisation des Magens bis zum Duodenum
- Longitudinale Resezierung der Kardiaregion bis zum Beginn des Versorgungsareals der A. gastrica dextra mit Klammernahtgerät à schlauchartige Form des Magens
- Hochschieben des Magens
- Im Halsbereich End-zu-Seit-Anastomose
- Weniger belastend
-- Ersatz durch Jejunum
- Zwei Anastomosen
- Wenn Magen und Ösophagus total reseziert
- Ösophagektomie, erste Schlinge distal der Treitzschen Falte aufgesucht und gute Arkadenregion aufsuchen
- 2-4 zu- bzw. abführende mesenteriale Äste durchtrennt und Jejunumsegment an einer kräftigen Arterie und Vene gestielt (weiter distales Gefäß, gute Arkadenverbindung zw. Mesenterialarterienästen sind Voraussetzung
- Darm mit GIA-Gerät durchtrennen und bds. blind verschließen
- Retrocolischer, isoperistaltischer Hochzug der Schlinge durch retrosternalen Tunnel bis an die obere Thoraxapertur
- End-zu-Seit-Anastomose abdominell zw. prox. Jejunumstumpf und abführendem Schlingenanteil (Y-förmig nach Roux)
-- Ersatz durch Kolon
- Drei Anastomosen
- Gleiche Indikation wie beim jejunalen Ersatz, aber auch bei Magenteilresektion
- Kolon mit Mesenterium vom Retroperitoneum und der Aufhängung der linken Flexur mobilisiert
- Passendes, an der A. colica sinistra oder media gestieltes Segment gewählt und mit Klammernahtgerät sowohl oral als auch aboral gleichzeitig abgesetzt und blind verschlossen
- Achtung auf gute Gefäßarkadensituation am Ösophagusersatzsegment
- Kolon wieder anastomosiert
- Kolonersatzsegment um 180° um die Achse des Gefäßstiels gekippt à anisoperistaltische Position
- End-zu-Seit-Anastomose mit Magenrest bzw. mit Jejunum (Braunsche Anastomose)
- Hochzug an obere Thoraxapertur
- End-zu-Seit-Anstomose mit Ösophagus
- Meist belastend, funktionelle Resultat gut
Complications after esophagectomy
Overall morbidity: 60%
Anastomotic leak: 7-30%
Anastomotic stricture: 9-12%
Pulmonary complications: 20-27%
Lymph fistula / Chylothorax
Significant low mortality rate in high volume center in compare to low or medium centers. (Speicher et al., Ann Surg. 2017)
Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial
(Joel S et al., Lancet Oncol., 2015)
Palliative Eingriffe
-- Transhiatale Ösophagektomie
- Plattenepithelkarzinom, keine Thorakotomie tolerieren, unerwartete abd. Metastasen à Ösophagektomie ohne Thorakotomie, Organ abdominell und zervikal angeschlungen, Stumpf mit der Hand aus seinem Bett gelöst und entfernt, exakte Lymphadenektomie nicht möglich, und Blutstillung ist auch der Selbsttamponage überlassen, Gefahr der Nachbarstrukturenverletzung, Rekonstruktion sonst wie bei Plattenepithelkarzinom, Kolon kaum in Frage kommend
-- Bypass
- lokale Inoperabilität im Thorax, bei Plattenepithelkarzinom Bypass der Stenose angelegt, Ösophagus an oberenThoraxapertur und an Kardia blind verschlossen (Ösophagusexklution), als Ersatz retrosternal hochgezogener Magen, wenn möglich auch bei maligner Ösophagotrachealfistel angewandt, wenn Tumor tiefer liegend nur Ösophagus blind verschlossen und als Ersatz hochgezogener Jejunum, Kolonbypass kaum indiziert.
-- Witzel-Fistel, Jejunumfistel
- Wenn Lokal- und Gesamtsituation keine operativen, endoskopischen, chemo- oder radiotherapeutischen Palliationsverfahren zulassen
- Ernährungsfistel zu Magen (Witzel-Fistel) bzw. Jejunum
- Kleine mediane Oberbauchlaparatomie, an Magenvorderwand ein Kanal aus Magenvorderwand geformt, der auf der einen Seite am Peritoneum der Bauchwand fixiert und an anderen in einer kleinen Gastrotomie mündet
Über Kanal Ernährungskatheter einführen und durch Bauchwand herausleiten
Da Jejunum kleinen Querschnitt hat, nur zwei konzentrische Tabaksbeutelnähte um eine Jejunotomie möglich, durch die Ernährungskatheter eingeführt wird, hier auch Fixation an Bauchwand wichtig!
Solange wie möglich eher PEG (perkutane endoskopische Gastrotomie) durchführen
Survival in metastatic vs nonmetastatic - palliative treatment
Nachsorge
Nur zur Qualitätskontrolle und frühzeitiger Erkennung korrigierbarer Operationsfolgen und diätischer Fehlentwicklungen.
Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com
DANKE
Abidin Geles
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