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Tumore des Dünndarms & Neuroendokrine Tumore Dr. Abidin Geles Copyright - All Rights Reserved: This document and all other data on the homepage are not to publish or reproduce without the permission of the author Dr. Abidin Geles. www.medwissen.ch abidin.geles@gmail.com Tumore des Dünndarms Definition Die Dünndarmtumore sind alle gutartigen und bösartigen Tumore des Dünndarms. Sie machen 1-5% aller gastrointestinalen Tumore aus. Risikofaktoren: Zöliakie, Morbus Crohn Im 5-6 Meter langen Dünndarm wird die Nahrung verdaut und in den Blutkreislauf aufgenommen. Der gesamte Dünndarm ist mit Zotten besetzt, um möglichst große Oberfläche für Resorption zu gewährleisten. Symptome Meistens treten die Symptome erst auf, wenn Tumor bereits in einem hohen Stadium ist. Blut im Stuhl Kolikartige Bauchschmerzen Übelkeit und Erbrechen Diarrhoen Blähungen Subileus/Ileus Darminvagination Auch andere Beschwerden je nach Metastasen Diagnose Körperliche Untersuchung Abdominelle Resistenz Abwehrspannung Geblähtes Abdomen Labor Anämie Wie chronisch entzündliche Darmerkrankung Tumormarker CEA erhöht bei Adenokarzinom Ultraschall Tumore Darmverdickung Subileus/Ileus Freie interenterische Flüssigkeit Endoskopie Duodenoskopie Seitblickoptik Single-Ballon- und Doppel-Ballon-Enteroskopie Intraoperative Enteroskopie Chromoendoskopie Kapselendoskopie Radiologische Verfahren Röntgen nur bei Ileus hilfreich CT in Spiraltechnik mit oraler Kontrastierung und Spasmolyse des Darms MR, oft MR-Enteroklysma mit Gadolinium oder Polyethylenglycol Metastasierung Lymphogen Hämatogen zB. Lokal oder in die Leber oder Lymphknoten Therapie Je nach Lokalisation, Ausbreitung und Größe Operativ: Meistens Dünndarmresektion Metastasen: Resektion Debulking-OP: Embolisation, RFA, OLT; Begleittherapie; INF-a; Radionukleotide Endoskopische Abtragung mittels Elektrokauter, Radiofrequenzablation (Hitze), Laserfototherapie (direkt auf den Tumor) Bei bösartigen Tumoren Chemo- und Strahlentherapie: Verlängert Überleben und verbessert Symptome Einteilung: Gutartige: Viel häufiger, können solitär oder multipel sein, können Organe einengen und einen Darmverschluss verursachen, können auch bösartig entarten, es sind Dünndarmpolypen, gute Prognose, gutartige Tumore vor allem im Krummdarm Symptome: Blähungen Schmerzen Blutungen Diarrhoe Ileus mit Erbrechen Einteilung: Adenome: von der Schleimhaut, vollständige Entfernung, da bei villösen höheres Risiko einer Entartung besteht Multiplen Adenomen des Dünndarms oft bei hereditären Polyposissyndromen Histolgie Tubulär Tubulovillös Villös Leiomyom: von Muskelzellen Stellen Schwannome, Neurofibrome, Desmoidfibrome oder Glomustumore dar. Gastrointestinale Blutung oder intestinale Obstruktion Fibrom/Neurofibrome: vom Bindegewebe / von Nervenzellen Lipom: vom Fettgewebe Häufig im distalen Ileum Angiom: von den Gefäßen wie Hämangiome, selten Oft gastrointestinale Blutung Operation selten erforderlich Neurogener Tumor: von den Nerven Hamartom: Mischtumor Im proximalem Duodenum Von normaler Mukosa bedeckt, daher tiefe Biopsie erforderlich Selten maligne Entartung Gastrinome: Können Hormone freisetzen oder hormonähnliche Substanzen (Vipome) => Durchfall, Gesichtsrötung Lyphoide noduläre Hyperplasien Intestinale Noduläre Hyperplasie Häufig im terminalem Ileum, bei Kindern, bei Patienten mit IgA-Mangel oder einer chronisch-variablen Immundefizinez vorzufinden Polypen selten wie im Kolon Bösartige: Dünndarmkrebs (Cancer of the Small Intestine) sehr selten Schneller Transit der Substanzen Schneller Zellumsatz der Darmmukosa Hohe Zahl von Lymphozyten und viel schützendes IgA Protektives alkalisches Milieu sind entweder primäre Tumore (entstehen direkt im Darm) oder Metastasen (Tochtergeschwülste einer anderen Tumorart) Häufig nicht auf Darmwand begrenzt, sondern wächst in die benachbarte Darmschlingen ein und bildet Verwachsungen (Konglomerattumore) 0.33 Männer und 0.24 pro 100000 Einwohner (gemäss Robert Koch Institut 2003) Etwa 10470 Erkrankte und 1450 Todesfälle im Jahr in den USA (Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin 68(1):7 - 30, 2018. doi: 10.3322/caac.21442.) 240 Fälle im Jahr in der Schweiz (<1% aller Krebserkrankungen) 58% Frauen, 42% Männer >90% der Fälle 50 Jahre alt oder älter, 45% sogar 70 Jahre alt oder älter 5-Jahresüberlebensrate liegt bei 50%, Wenn Tumor auf Darmwand begrenzt ist die 5-Jahres-Überlebensrate 70% Symptome Blut im Stuhl Darmverschluss mit krampfartigen Bauchschmerzen und Erbrechen Diagnose Enteroklyse: Doppelröntgen-Untersuchung, Röntgenaufnahme nach flüssiger Bariumflüssigkeit-Aufnahme über eine Nasensonde oder CT nach oraler Aufnahme von Barium Ultraschalluntersuchungen Endoskopie: Biopsie-Entnahme möglich Gastroskopisch oder kolonoskopisch Video-Kapselendoskopie: Ursachen Unklar Wesentlich seltener wie im Dickdarm: Kürzere Passagezeit im Dünndarm, Chemikalien, Farbstoffe, Konservierungsstoffe haben weniger Zeit um einen Schaden zu richten Risikofaktoren Risiko steigt bei Konsum vom roten Fleisch (Adenokarzinom) Gemüse und Ballaststoffe sind Schutzfaktoren Harnableitung über Dünndarm (Ileumkonduit) Verdauungserkrankungen wie Mb. Crohn (Adenokarzinom) Zöliakie (Lymphome) Andere Erkrankungen HIV-Infektion St. N. Organtransplantation Erblich Neurofibromatose Hereditäre Multiple-Polyposis-Syndrome (z.b. Cronkhite-Canada-Syndrom, Cowden-Syndrom) Hereditäte nichtpolypöses Kolonkarzinom-Syndrom (HNPCC) (Adenokarzinom) Familiärer adenomatöse Polyposis (FAP) 80% der Patienten entwickeln Adenome und 10% Adenokarzinome Peutz-Jeghers-Syndrom (vor allem Darmpolypen, die sich aber bösartig entarten können) Malignitätsrisiko bei hamartomatösen Läsionen erhöht Risiko erhöht wenn St. nach Dickdarmkarzinom Ernährungsgewohnheiten? Risiko für Adenokarzinome und neuroendokrine Tumore steigt etwas an bei St. nach Cholecystektomie Komplikationen der Dünndarmtumore: Ileus Blutungen Perforation mit nachfolgender Peritonitis Metastasierung: Lymphknoten Lunge Knochen Peritonealkarzinose mit Aszites Therapie: Abhängig von Lokalisation, Ausbreitung und Größe des Tumors Chirurgische Resektion: Primäre Behandlungsform der bösartigen Tumore des Dünndarms, mit Sicherheitsabstand von mehreren Zentimetern Explorative Laparotomie Laparoskopie Elektrokauterisierung, Thermokoagulation oder Laser-Phototherapie während der Enteroskopie oder Operation Strahlen-Chemotherapie: Verkleinert Tumor, auch primer nichtoperable Tumoren können nach einer neoadjuvanten Therapie (kombinierte Strahlenchemotherapie) auch chirurgisch entfernt werden Regelmässige Nachkontrollen um einen Rezidiv rechtseitig zu diagnostizieren. Diese Therapien warden einzeln oder in Kombination durchgeführt Einteilung: Primäre Dünndarmtumore gehen auch wie gutartige von unterschiedlichen Zellen des Dünndarms aus. Karzinom: von der Schleimhaut ausgehend Ampulläre (Papillen-) Adenokarzinome Männer doppelt so häufiger betroffen Überwiegend bei 60 LJ Vorstufen: Tubulovillöse oder villöse Adenome Papillenhyperplasie = Präkanzerose Bei FAP Risiko für Papillenneoplasien deutlich höher Wachsen langsam und metastasieren spät Häufig mit Ikterus und Pruritus, Cholestase im Labor Diagnose: ERCP, Endosonographie Adenokarzinom des Dünndarms: Häufigste Form, 1-2 Drittel aller malignen Dünndarmtumore, 50% in Duodenum, erhöhtes Risiko bei Patienten mit Morbus Crohn vor allem im Ileum Symptome: Blutung, Ileus mit krampfartigen Bauchschmerzen, Aufblähung, Erbrechen Entstehung typischerweise im Duodenum oder im proximalem Jejunum Hohe Rezidivrate, daher neo- und adjuvante Chemotherapie diskutiert Prognose Stadium I (12% zum Zeitpunkt der Diagnose): 5 JÜR 65% Stadium II (30%): 5 JÜR 48% Stadium III (26%): 5 JÜR 35% Stadium IV (32%): 5 JÜR 4% Staging Primätumor (T) Tx: Primärtumor nicht bestimmbar T0: Kein Hinweis auf Primärtumor Tis: Carcinoma in situ T1: Tumorausdehnung bis Lamina propria oder Submukosa T2: Tumorausdehnung bis muskularis propria T3: Tumorausdehnung <2 cm bis Subserosa oder bis Mesenterium/Retroperitoneum T4: Tumorausdehnung >2 cm bis über das viszerale Peritoneum oder Invasion von Nachbarorganen Regionale Lymphknoten NX: Regionale Lymphknoten nicht bestimmbar N0: Kein Hinweis aus regionale Lymphknoten N1: Regionale Lymphknotenmetastasen Fernmetastasen MX: Fernmetastasen nicht bestimmbar M0: Keine Fernmetastasen M1: Fernmetastasen Stadieneinteilung Stadium 0: Tis, N0, M0 Stadium I: T1 oder T2, N0, M0 Stadium II: T3 oder T4, N0, M0 Stadium III: Jedes T, N1, M0 Stadium IV: Jedes T, Jedes N, M1 Neuroendokrine Tumoren (NET): Im Jejunum und Ileum funktionelle NET (30%) und nicht funktionelle NET (70%) sowie Gastrinome im Duodenum. Von Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems, den enterochromaffinen (EC) Zellen, ausgehend. Marker: CK8, CD56, Synaptophysin Einteilung: Niedrigmaligne (Karzinoide): G1, Proliferationsindex Ki-67<= 2% Intermediär maligne: G2, Ki-67-Index >2-20% Hochmaligne: Ki-67-Index > 20%, auch als neuroendokrine Karzinome (NEC) bezeichnet (Non-)funktionelle enroendokrine Tumoren inkl. Karzinoide Karzinoid: Neuroendokriner Tumor, der von bestimmten hormonbildenden Zellen (APUD) ausgeht. Es produziert oft Hormone, die zu Durchfall und Hautrötung führen. Am häufigsten sind Karzinoide im Dünndarms (75% primär im Dünndarm), besonders im Ileum oder Blinddarm. 50% multiple aufttretend, wenn Größe über 2 cm 80% bereits zum Zeitpunkt der Operation lokal oder hepatisch metastasiert. Symptome: Hitzewallungen Herzklopfen Bauchschmerzen und Durchfall 30% verursachen Obstruktion, Schmerzen, Blutungen oder ein Karzinoid-Syndrom GI-Blutung Karzinoid Trias: Diarrhoe, Flush und Bronchospasmus Diagnose: Hormone oder ihre Abbauprodukte im Blut nachweisbar Therapie: Operation (R0 Resektion), evtl. wiederholte Eingriffe notwendig Chemotherapie und andere Medikamente, die die Hormonbildung hemmen Und/oder Strahlentherapie Ganglioneurome Gastrinome 10-25% im proximalen Duodenum 60% bösartig Metastasieren früh in LK und Leber Produzieren Gastrin Einzeln oder multiple Gastrin führt zu Refluxsymptomen, peptischen Ulcera und Diarrhoe (Zollinger-Ellison-Syndrom) Hyperazidität des Magens (pH<2) Erhöhter Serumgastrinspiegel Therapie: Operation, Langzeit PPI-Therapie Samatostatinome VIPome Lymphom: vom Lymphgewebe (MALT = Mukosa-assoziierten lympahtischen System) ausgehend, Krebs des Lymphsystems, Darmabschnitte werden steif oder verlängern sich, selten, häufiger bei Patienten mit unbehandelter Zöliakie vorzufinden, betrifft Jejunum und Ileum Risikofaktoren: Zöliakie Morbus Crohn Z.n. Organtransplantation oder Radio-/Chemnotherapie oder Immunmangelsyndrome Einteilung: Niedrigmaligne (30%) Hochmaligne (70%) Sowie B-Zell-Lymphom Vor allem großzellige B-Zell-Lymphom T-Zell-Lymphom: Seltener Enteropathie-assozierte T-Zell-Lymphom (EATL) (bei Zöliakie) Periphere T-Zell-Lymphom Symptome Schmerzen Appetitverlust Ileus/Obstruktion Gewichtsverlust Erbrechen Obstipation Diarrhoe Nachtschweiß Perforation Gastrointestinale Blutung Fieber Palpabler Tumor Stenose Therapie: Chemo- und Strahlentherapie (Verlängert Überleben und verbessert Symptome) Chirurgische Therapie spielt hier eine untergeordnete Rolle Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) 2-7/100000 Einwohner Vor allem im Magen (50%) Metastasierung bevorzugt in die Leber (65%) und diffus in das Peritoneum (20%) Histologisch: Spindelig (2/3) oder epitheloidzellig (1/3) Immunophenotyp: DOG1, CD117, CD34 neativ, S100 negativ, Aktin negative Symptome Bauchschmerzen Gastrointestinale Blutungen Dyspeptische Beschwerden Übelkeit und Erbrechen Therapie Operative Resektion Standart adjuvante Chemotherapie Sarkom: vom Muskel- und Bindegewebe ausgehend Kaposi-Sarkom: Hautkrebs, die auch inneren Organe befallen kann (vor allem Magen, Dünndarm oder distaler Dickdarm, tritt öfters bei Patienten mit HIV-Infektion auf, erstmals bei älteren jüdischen und italienischen Männer beschrieben, besonders agressiv bei Afrikanern, Organspendeempfängern und AIDS-Patienten, bis 40% Befall des Gastrointestinaltraktes Symptome: Gastrointestinale Formen meisten symptomlos, öfters begleitet mit Blutungen, Durchfall, Proteinverlustenteropathie, Darminvagination Therapie: Abhängig vom Zelltyp, Lokalisation und Ausmaß Operation Chemotherapie Strahlentherapie Leiomyosarkom: Krebs der glatten Muskelzellen Therapie: Operation, postoperative Chemotherapie (Verlängert Überleben) Epitheliale Tumoren Adenokarzinom Muzinöses Adenokarzinom Siegelringzellkarzinom Kleinzelliges Karzinom Plattenepithelkarzinom Adenosquamöses Karzinom Medulläres Karzinom Undifferenziertes Karzinom Mesenchymale Tumoren: Leiomysarkome Liposarkome Kaposisarkome Hämangiosarkom Sekundäre Dünndarmtumoren (Malignome) Melanome Bronchialkarzinome Mammakarzinome Schilddrüsenkarzinome Ovarialkarzinome Histologische Klassifikation Epitheliale Tumoren Adenome Tubulär Villös Tubulovillös Intraepitheliale Neoplasie (Dysplasie) assoziiert mit chronisch inflammatorischen Erkrankungen Niedrigmaligne glanduläre intraepitheliale Neoplasie Hochmaligne glanduläre intraepitheliale Neoplasie Karzinome Adenokarzinome Muzinöses Adenokarzinom Siegelringzellkarzinom Kleinzelliges Karzinom Squamöses Zellkarzinom Adenosquamöses Karzinom Medulläres Karzinom Undifferenziertes Karzinom Karzinoid (gut differenziertes endokrines Neoplasma) Gastrinproduzierender Tumor, funktionell (Gastrinom) oder nicht funktionell Somatostatinproduzierender Tumor EC-Zell-, serotoninproduzierendes Neoplasma L-Zell-, „glucagon-like petide"- und PP/PYY-produzierende Tumoren Gemischtes Karzinoid-Adenokarzinom Gangliomytisches Paragangliom Nicht epitheliale Tumoren Lipom Leiomyom Gastrointestinale Stomatumoren Leiomysarkom Angiosarkom Kaposi-Sarkom Maligne Lymphome Immunoproliferative Dünndarmkrankheit (beinhaltet Alpha-Schwerkettenerkrankung, IPSID) Westlicher Typ des B-Zell-Lymphoms der MALT Mantellymphom Burkitt-Lymphom Burkitt-ähnliches/atypisches Burkitt-Lymphom T-Zell-Lymphom Enteropathieassoziiert Unspezifisch Sekundäre Tumoren Polypen Hyperplastisch (metaplastisch) Peutz-Jeghers-Syndrom Juvenil Metastasenresektion Primäre Malignome: = Dünndarmkarzinom: 70% haben bereits Metastasen zum Zeitpunkt der Diagnose, sind eher selten, Prognose: 10-45% Therapie Dünndarmresektion und Lymphadenektomie Sekundäre Malignome: z.B. Melanommetastasen, Magenkrebs, Pankreaskarzinom Therapie Metastasenresektion Debulking-OP: Embolisation RFA OLT Begleittherapie INF-a, (Octreotid) Radionukleotide CTG Neuroendokrine Neoplasien (NEN) Definition: Das sind Tumoren, die aus der peptid- und aminproduzierenden Zellen des disseminierten neuroendokrinen Systems entstehen. Dazu zählen die neuroendokrinen Tumoren (NET) und die neuroendokrinen Karzinomen (NEC) mit unterschiedlicher Grading: Neuroendokrine Tumoren (NET): G1 und G2 Neurokendokrine Karzinome (NEC): G3 Hormonell aktiv (paraneoplastisches Syndrom) oder hormonell inaktiv Systeme: Vernetztes neuroendokrines System: Adeno-Hypophyse C-Zellen der Schilddrüse Nebenschilddrüse Nebenniere Disseminiertes neuroendokrines System: GI-Trakt Pankreas Bronchialsystem Haut Urogenitaltrakt Ursprünge: Epithelialer Ursprung GEP-NEN (fore-, mid- and hindgut) im GI-Trakt und Pankreas (pNEN) SCLC - Atypisches Karzinoid Karzinoid: Bronchien (foregut) Kutane NEN (Merkelzell Tumor der Haut) Medulläres Schilddrüsenkarzinom Neuraler Ursprung Neuroblastome Phäochromozytome Paragangliome Ganglioneurome Einteilung Gut differenzierte NEN G1 NET: <3% Ki67 G2 NET: 3-20% Ki67 G3 NET: >20% Ki67 schlecht differenziert NEN G3 NEC: >20% Ki67 Subtypen: small cell type large cell type. Hoch maligne, z.B. kleinzelliges Bronchialkarzinom Mixed neuroendocrine-nonneuroendocrine neoplasm (MiNEN) Diagnose Chromogranin A Einteilung nach Lokalisation Forgut (bis Treitz'schen Flexur) Midgut (bis linke Kolonflexur) Hindgut Multiple endokrine Neoplasie (MEN) Definition: MEN ist ein seltenes, hereditär-neuroendokrines Tumorsyndromen mit Überfunktion von mehreren endokrinen Organe. 1/50 000 Einwohner betroffen. Diagnose durch Genanalyse. Differenzialdiagnose: Sporadische NET Therapie: Meist operativ, hohe Rezidivrate Bei metastasierenden: Antiprolieferative Therapie mit Somatostatinanaloga (Lanreotid, Octreotid) Everolimus, Sunitinib, systemische Chemotherapien Prognose Bei regelmäßiger Kontrolle und zurückhaltender Betreuung sehr gute Prognose Einteilung MEN1: Werner Syndrom, seltene (Prävalenz 1-2/100 000 Einwohner), autosomal-dominante Erkrankung, die durch Inaktivierung des MEN1-Tumorsupressorgens (Menin) verursacht (bei 90% nachweisbar), bei MEN1-Mutation klinische Erkrankungswahrscheinlichkeit sehr hoch (Penetranz über 90%), keine Genotyp-Phänotyp-Korrelation. Einteilung Hyperparathyreoidismus Hypophysenadenome Gastroentero-pankreatische Tumoren Klinik: Primäre Hyperparathyreodismus Häufigste Form mit Adenomen der Nebenschilddrüse (>90% der Patienten) Klinik: Hyperkalzämie, Nephrolithiasis, Osteoporose Therapie: Parathyreodektomie mit oder ohne Autotransplantation Hochdifferenzierte neuroendokrine Tumoren des Pankreas und Duodenums Funktionell oder nicht-funktionell Diagnose bei ca. 50% der Patienten Gastrinom (20-30%): GI-Ulzera und Diarrhoe (Zollinger-Ellison-Syndrom) Therapie: Op, PPI, evtl. Somatostatinrezeptor-Agonisten oder Systemtherapie Insulinom (10-20%): Hyperglykämie Therapie: Op, evtl. Somatostatinrezeptor-Agonisten oder Systemtherapie Andere funktionelle NET (<1%): Sekretion von VIP, Glukagon, GHRH, ACTH, Somatostatin Therapie: Op, evtl. Somatostatinrezeptor-Agonisten oder Systemtherapie Nicht funktionelle NET (10-30%): Symptomatik bei größeren Tumoren Therapie: Op, evtl. Somatostatinrezeptor-Agonisten oder Systemtherapie Hypophysenadenome Ca. 40-50% der Patienten Prolactinom (20-30%): Zyklusstörungen, Galactorrhoe, Hypogonadismus Therapie: D2-Agonist, evtl. Op GH-produzierendes Adenom (10%): Akromegalie Therapie: Op, evtl. Somatostatinrezeptor-Agonisten ACTH-produzierendes Adenom (<5%): Cushing-Syndrom Therapie: Op TSH-produzierendes Adenom (<1%): Zentrale Hyperthyreose Therapie: Op Hormoninaktives Adenom (10%): Gesichtsfelddefekt, Hypophyseninsuffizienz Therapie: Op Nebennierentumoren (20-30%): Vor allem hormoninaktive Adenome Therapie: Op Bronchopulmonale NET (<5%): Meist nicht funktionell, asymptomatisch Therapie: Op, evtl. Somatostatinrezeptor-Agonisten NET vom Thymus (<5%) Therapie: Op NET vom Magen (10%): Meistens multiple kleine Tumore Therapie: Endoskopische Abtragung, Operative Resektion Hauttumoren (30-80%) Angiofibrome/Kollagenome (20-80%): Oft Gesicht/Nasen-Bereich Therapie: Evtl. kosmetische Therapie Lipome (10-30%) Therapie: OP bei Symptomatik Diagnostik Klinik Labor, vor allem endokrinologisch Sonographie Endoskopie CT MR Nuklearmedizin MEN1-Genanalyse Wenn schon MEN1 typische Neoplasien Wenn positiv: Nachsorge MEN2: Es ist ein autosomal dominant vererbtes hereditäres Tumorsyndrom, das durch Aktivierung des RET-Protoonkogens verursacht wird. Enge Korrelation zwischen Genotyp und klinischem Phänotyp. Penetranz über 90%, aber unterschiedlicher klinischer Verlauf. Einteilung: Calcitonin-produzierendes medulläres Schilddrüsenkarzinom: In frühen Stadien asymptomatisch, jedoch früh lymphogen metastasierend, Diagnose wegen hohen Calcitonin und sonographischen Befund. Selten Diarrhoe wegen hohem Calcitonin Therapie Op: Totale Thyreoidektomie, je nach Größe und präoperativer Calcitonin zervikale Lymphadenektomie Calcitonin postoperativ negativ Sehr gute Prognose (Heilung) Auch bei inoperabler Metastasierung Resektion des Primärtumors zur Verhinderung der lokoregionären Komplikationen Systemische Therapie Multikinaseinhibitoren (Vandetanib oder Cabozantinib) Tyrosinkinaseinhibitoren Evtl. prophylaktische Thyreoidektomie bei den Familienangehörigen des positivem RET-Mutationsstatus Bei Kindern der MEN2B Thyreoidektomie schon im ersten Lebensjahr Metastasierung Lympphogen Pulmonal Hepatisch Ossär Lokoregionär Untergruppen: MEN2A = Simple-Syndrom 70% der MEN2-Fälle C-Zellkarzinom (medulläres Schilddrüsenkarzinom) Phäochromozytom (50% der Fälle) Primärer Hyperparathreoidismus (20% der Fälle) MEN2B (MEN3) = Gorlin-Syndrom Seltener 10% der MEN2-Fälle Marfanoider Habitus Leptosomaler, schlanker Körperbau Lange Extremitäten Arachnodaktilie Überstreckbarkeit der Gelenke Typischer Merkmale im Gesicht, mukokutan und intestinale Ganglioneurome Typisch im 1. Lebensjahr die Alakrimie (Tränenlosigkeit) FMTC-only Familiäres Schilddrüsenkarzinom 20% der MEN2-Fälle Diagnose Erhöhung des Calcitonins im Serum CEA im Serum erhöht Sonographischer Knoten in der Schilddrüse mit Mikroverkalkungen: Echoarm, irregulär begrenz CT oder MR (Hals, Thorax, Abdomen Bei Hyperparathyreoidismus: Labor (Calcitonin) Sonographie Schilddrüse Szintigraphie Bei Jüngeren RET-Genanalyse Bei Phäochromozytom: Labor (Calcitonin) Sonographie Schilddrüse MR Abdomen oder CT Evt. Szintigraphie oder PET-CT Bei Jüngeren RET-Genanalyse Genanalyse (RET-Keimbahnmutation) Bei Medullärem Schilddrüsenkarzinom RET-Genanalyse Risiko für Phäochromocytom und pHPT erhöht MEN4 Selten MEN1-mutationsnegativ mit Adenomen der Nebenschilddrüse, Hypophyse und pankreatischen NET sowie gutarrtige Tumoren der Gonaden, Nebenniere und Schilddrüse Neuroendokrine Tumore des GI-Traktes Ösophagus Sehr selten Therapie Resektion Magen Typ 1: Atrophe Gastritis (Typ A) Führt zu Erhöhung von Gastrin (G-Zellen) Erhöhung von ECL Dysplasie Neoplasie sowie Mikrokarzinoidose. Therapie: Bei Durchmesser 1-2 cm: Endoskopische Mukosa-Resektion (EMR), jährliche Gastroskopie. Typ 2: Gastrinom (MEN1) Zollinger Ellison Syndrom Therapie Bei Durchmesser 1-2 cm: Endoskopische Mukosa-Resektion (EMR) Typ 3: Sporadische NET Therapie Bei Durchmesser > 1-2cm: Gastrektomie und evtl. auch Lymphadenektomie sowie evtl. Debulking mittels Metastasektomie. Typ 4: Neuroendokrines Karzinom Therapie: Gastrektomie und evtl. auch Lymphadenektomie Dünndarm Zollinger Ellison Syndrom (Gastrinom) Gastrin im Serum erhöht Hochdifferenziertes NET Karzinoid Ileum am häufigsten betroffen Primärtumor oft asymptomatisch Desmoide Reaktion (typisch) Oft inoperabler Tumor Hormonell aktiv: 5-SHT(Serotonin) Typisch Oft Symptome bei Metastasierung Flush Kardiale Beschwerden Therapie: Dünndarmresektion mit Lymphadenektomie Gering differenziertes NEC Therapie: Dünndarmresektion und evtl. Lymphadenektomie, und evtl Debuliking Metastasektomie Appendix Oft bei Zufallsbefund bei Zustand nach Appendektomie (AE) Therapie Bei < 2cm und Appendixspitze AE Ansonsten Hemikolektomie rechts mit Lymphadenektomie Goblet cell carcinoid der Appendix = Adenokarzinoid Drüsenartige Differenzierung Wie ein Kolonkarzinom zu behandeln Dickdarm Eher proximales Kolon Meistens NEC Therapie: Wenn < 2 cm: Endoskopische Abtragung oder Segmentresektion Wenn > 2 cm: wie Kolonkarzinom Rektum Selten Meist klein Oft peranale Blutung Fast immer hormoninaktiv > 2 cm 60-80 % Metatsasen Therapie: Wenn > 1 cm: wie Rektumkarzinom Ansonsten endoskopisch Neuroendokrine Tumore des Pankreas (pNEN) Auch im Vorderdarm vorkommend Auch im Rahmen der MEN1 vorkommend (Funktionell aktiv oder inaktiv) Einteilung Hormonell aktiv Insulinom Hormonell aktiv Hormonell inaktiv (20-35%) Früh Symptome 95% benigne 90% solitär Therapie: Enukleation Bei hormonell aktiven NECS: Distale Pankreas- oder Pankreaskopfresektion Zollinger Ellison Syndrom (Gastrinom) Häufigste Lokalisation: „Gastrinom-Dreieck" Eher maligne (80-90%) Therapie: Resektion mit Lymphknoten-Dissektion, Duodenotomie Karzinoid-Syndrom Serotonin Meist im Ileum Symptome: Flush Diarrhoe Kardiale Probleme (TRINS, Endokardfibrose, Pulmonalisstenose) Erst bei Metastasierung Verner-Morrison-Syndrom VIP = VIPOM (Vasoaktives intestinales Peptid) WDHA (water diarrhea hypokalemia achlorhydria) Glucagon-Syndrom Glukagon Milder D.m. Chronisch wandernder Ausschlag Somatostatinom-Syndrom Somatostatin Diarrhoe Milder D.m. Fettstühle Gallensteine Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com DANKE Abidin Geles www.medwissen.ch