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Divertikelerkrankung
Dr. Abidin Geles
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abidin.geles@gmail.com
Divertikelerkrankung
Definition und Pathogenese
Die Divertikel sind Ausbuchtungen der Darmwand nach außen. Diese Ausbuchtungen in der Darmschleimhaut kommen im gesamten Darmbereich vor, besonders im Dickdarm. Sie entstehen wahrscheinlich bei hartem Stuhl, wenn der Darm zu hohen Druck aufwenden muss, um den Darminhalt weiter zu transportieren. Im Gegensatz zu Pseudodivertikel bei denen nur die Mukosa und Submukosa betroffen ist und sie am häufigsten vorkommen, sind bei den echten Divertikeln die gesamte Wand des Darmes nach außen ausgestülpt. Blutungen und Entzündungen der Divertikel (Divertikulitis) sind häufige Komplikation. Daher ist eine Divertikulitis die Divertikulose mit Entzündung. Es betrifft in 90% der Fälle die Sigma. Der Verlauf der Divertikulitis geht über folgender Reihenfolge:
Keine Selbstreinigung
Bakterielles Überwachstum (bacterial over growth)
Entzündung
Peridivertikulitis
Perforation
Peritonitis
Muskuläre Spastik in segmentaler Ebene mit Ausstülpung der Predilektionsstellen Muskellücken für Gefäße.
Symptome
Abdominelle Schmerzen
„Linksseitige Appendicitis" (Sigma-Divertikulitis)
Appendicitis-Zeichen auch bei St. n. Appendektomie (Coecum-Divertikulitis)
Fieber
Übelkeit
Komplikation mit akutem Abdomen
Differentialdiagnosen
Reizdarmsyndrom
Karzinom
Appendizitis
Risikofaktoren
NSAR
Rauchen
Obstipation
Bewegungsmangel
Ernährung
Adipositas
Hoher Fleischkonsum
Ballaststoffarm
Genetisch
Bindegewebsschwäche
Alter
80% der Patienten über 80 Jahre alt
Medikamentös
Kortison
Chemotherapie
Immunsuppression
Organtransplantation
Malignome
Leberzirrhose
Diagnostik
Anamnese
Klinik
Labor
Erhöhung von CRP, Leukozyten
Röntgen
Freie Luft unter Zwerchfell
CT
Koloskopie
Sonographie
Abszesse
Angiographie
Blutungen
Sistieren oft spontan, ansonsten:
Koloskopie
Fibrinkleber
Clips
Einteilung
0: Asymptomatische Divertikulose
1: Akute unkomplizierte Divertikulitis
1a: Ohne Umgebungsreaktion
1b: Mit phlegmonöser Umgebungsreaktion
2: Akute komplizierte Divertikulitis
2a: Mikroabszesse < 1 cm, Peridivertikulitis, phlegmonöse Umgebungsreaktion
2b: Gedeckte Perforation, Makroabszesse, lokale Peritonitis
2c: Freie Perforation
90% der Fälle bei der ersten Manifestation
3: Chronisch rezidivierende Divertikulitis
Stenosen
Fisteln
4: Blutung
Therapie
Schonkost
Spasmolytika
Schmerztherapie
Antibiose
Keine Antibiose bei unkomplizierten Divertikulitis
Stadium 1
Evtl. Ciprofloxasin und Metronidazol
Antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin 400mg 2x tgl. i.v. + Metronidazol 500mg 3x tgl. i.v. für 3-5 Tage i.v., danach Umstellen auf p.o. Cipro 500mg 2x tgl. und Metronidazol 500mg 3xtgl. für insgesamt 10 Tage., beim ersten Schub klinische und laborchemische Kontrolle in ca. 5 Tagen beim Hausarzt. Bei rezidivierenden Divertikulitiden in 6 Wochen Coloskopie und Befundbesprechung und OP-Planung (Rekto-Sigmoidresektion).
Ab Stadium 2a i.v. Antibiose und stationäre Aufnahme, parenterale Ernährung und elektive OP-Planung mit Letalitätsrisiko von 0-2%
Elektive OP ca. 6 Wochen nach Behandlung ansonsten bei
Laparoskopische Resektion des betroffenen Darmabschnittes
Indikationen
Rezidivierende Schübe
Wandphlegmonen
Stenosen
Gedeckter Perforation
Notfall-OP mit Letalitätsrisiko von bis zu 30% bei
Indikationen
Perforation mit Peritonitis (Hinchey 3 und 4)
Evtl. Hartmann-OP
1. OP:
Resektion des betroffenem Darmabschnittes
Kolostomie und Blindverschluss des Rectumstumpfs
2. OP:
Entfernung Kolostomie
Reanastomosierung
Ileus
OP-Bericht einer elektiven laparoskopischen Rekto-Sigmoidresektion (Hochdruckzone)
Patient in Sigma-Lagerung.
Desinfektion und steriles Abdecken in üblicher Art und Weise.
Perioperative Antibiotika-Prophylaxe mit Cefuroxim 1.5 g, Metronidazol 500 mg intravenös
Supraumbilikaler Hautschnitt und Erstellen des Pneumoperitoneums mit der Verres-Nadel.
Einführen eines 12 mm Trokars.
Unter Sicht werden die weiteren Zugänge gelegt: 12 mm Trokar im rechten Unterbauch, 5 mm Trokar im rechten Mittelbauch und suprasymphysär.
Inspektion des Abdomens.
Präparation im Bereich des Promontoriums am sigmoidorektalen Übergang.
Skelettieren des Mesosigmas von medial her. Der Ureter dargestellt.
Lösen der Verwachsungen zur Bauchdecke.
Durchtrennen der Arteria sigmoidea mit Clips.
Medialisierung des Colon descendens indem die Told'sche Linie inzidiert wird. Dies erfolgt bis zur linken Flexur. Diese wird vollständig gelöst. Nun kann das Colon problemlos in das kleine Becken gezogen werden im Bereich der vorgesehenen Absatzstelle. Vervollständigung der Skelettierung im Bereich des Rectums.
Absetzen auf Promontoriumhöhe mittels EndoGIA.
Pfannenstilschnitt und Einführen eines Alexis-Wundprotektors.
Vervollständigung der Skelettierung am descendosigmoidalen Übergang. Es zeigen sich gute Durchblutungsverhältnisse. Tabaksbeutelnaht und Einführen eines EEA 31-Staplerkopfes.
Versenken des Präparates.
Schichtweiser Wundverschluss.
Erstellen des Pneumoperitoneums.
Spülen des Rectumstumpfes und Einführen des Staplers von anal her.
Ausführen des Dornes dorsalseits der Staplernaht-Reihe, sodass ein Double-Stapling entsteht. Konnektieren mit der Anpressplatte und problemloses Auslösen der Anastomose. Übernähen der Anastomose mittels mehreren EKN mit Polysorb.
Dichtigkeitsprüfung mittels Betadine und Luft. Diese ist unauffällig.
Nochmals grosszügiges Spülen und Kontrolle der Hämostase.
Entfernen der Trokare unter Sicht.
Fascienverschluss bei den 12er Inzisionen.
Hautverschluss mittels V-Loc.
Postoperatives Prozedere
Stufenweiser Kostaufbau.
Eine Fadenentfernung ist bei resorbierbarem Nahtmaterial nicht notwendig.
Nachkontrolle nach 6 Wochen.
Prophylaxe
Sport
Gewichtsreduktion
Stuhlregulation
Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com
DANKE
Abidin Geles
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