Discuss with other people below...(Your comments will be checked before publishing.)
Polytrauma
Dr. Abidin Geles
Copyright - All Rights Reserved: This document and all other data on the homepage are not to publish or reproduce without the permission of the author Dr. Abidin Geles.
www.medwissen.ch
abidin.geles@gmail.com
Polytrauma
Definition:
Eine oder mehrere Verletzungen, die potentiell vital bedrohlich sein können. Vor allem Männer bis 40 Jahren betroffen.
Wichtig ist die Unterscheidung von:
* Kritische Patienten
* Unkritische Patienten
3 Minuten länger am Einsatzort 1% schlechtere Überlebensrate. Ideales Zeitfenster am Einsatzort: 10 Minuten.
Ursachen:
oo Verkehrsunfall
oo Stürzen aus großer Höhe
oo Arbeitsunfälle
oo Freizeitaktivitäten
oo Gewaltverbrechen
oo Offene Hals-, Rumpf- und
oo Kopfverletzungen mit Bewusstseinstrübung
oo Schussverletzungen
oo Gehirnverletzungen
oo Amputationsverletzungen von Gliedmassen
oo Becken- oder Oberschenkelfrakturen
oo Querschnittsverletzung
oo Grossflächige Verbrennungen
oo Verletzungen der Brust mit Beeinträchtigung von Atmung und Herzfunktion
Grobe Einteilung der Traumata nach Körperregionen:
1. ZNS-Trauma (SHT, WS)
2. Thoraxtrauma:
a. Inspektion: Atemtyp? Seitengleiche Atmung? Paradoxe Einziehung? Einflussstau?
b. Palpation: Weichteilemphsem? Nachschleppen einer Thoraxhälfte beim Atmen? Crepitatio?
c. Perkussion: Schachtelton (Pneu), Dämpfung (Hämatothorax)
3. Abdomen-/Beckentrauma
4. Extremitätentrauma
Ziele bei Polytraumaversorgung:
Schnelle und fachgerechte Therapie ist entscheidend!
- Circulation wieder herstellen (RR > 80 mmHg)
- O2-Sättigung über 90
- Analgesie
- Sepsis vermeiden
* Antibiotika
* Thromboseprophylaxe
* Gerinnungsfaktoren substituieren
* Evtl. parenterale Ernährung
* Lagerungsbehandlung
Maßnahmen
* Blutstillung
* Debridement und Faszienspaltung
* Frakturstabilisierung
* SIRS mildern
oo Differenzierter Volumenersatz
oo Beatmung
oo Hämofiltration
oo Dialyse
Versorgung des Trauma-Patienten
Schon präklinisch:
1- Erste Behandlung am Unfallort durch Notarzt oder Sanitäter
Einschätzung beim Trauma:
Keine Lebenszeichen Reanimation
-Ergebnisse wie bei nicht traumatischen Patienten, deswegen gleich reanimieren.
Ansprechen, wenn Patient drauf reagiert Atmung ist in Ordnung.
Erkennen vitaler Bedrohungen beim Trauma:
2- Klinische Untersuchung, dafür gibt es die ABCDE-Regel:
--------------------------------------------------------------------------------
ABCDE - Regel:
oo A: Atmung (Airway, HWS)
* Hören
* Mund-Rachen-Raum anschauen
oo Wenn Fremdkörper oder Blut entfernen, also Atemwege frei machen
* Puls Pulsoxie anbringen, Esmarch-Griff, Sauerstoffgabe, HWS-Immobilisierung.
oo B: Beatmung (Breathing)
* Oxymeter (Pulsoxie)
* Zyanose
* Inspektion (Spannungsgeschehen: obere Einflussstauung, tachypnoeisch), Dekompensation durch ein TD-Einlage nur eine Seite draussen, weil kein Sog draussen möglich, Atemfrequenz (kritisch <6 und >30), Instabile Thorax: Beatmen.
oo Thoraxdrainage ist indiziert wenn:
oo Instabiler Thorax
oo Hautemphysem
oo Hoher Beatmungsdruck
oo Atemfrequenz < 10/min oder >30/min
oo Halsvenenstauung bei korrekter Tubuslage
oo Intubation ist indiziert wenn:
oo Hypoxie
oo Instabiler Thorax
oo Paradoxe Atmung
oo Aspiration
oo Blutung aus Oropharynx
oo GCS < 7
oo Schwerer Schockzustand
oo C: Kreislauf (Circulation )
* Puls
* Blutdruck
* Aktive Blutungen
* Radialispuls tasten, Carotispuls tasten oder RR-Monitoring, RR<30 = Zirkulationsstop (Hirn), moderat Volumen geben.
oo Schockbehandlung (siehe dazu mehr unten)
oo Volumenersatz
oo O2-Gabe
oo D: Disability
* Pupillen
* GCS-Score - siehe dazu den Artikel „Schaedelhirntrauma_Notfall"
oo Bewusstlosigkeitszustand? Der verwirrte Patient ist hypoxisch bis Gegenteil bewiesen ist. - Für den Bewusstseinszustand wird GCS herangezogen:
oo Augen 1-4 Punkte
oo Verbal 1-5 Punkte
oo Motorisch 1-6 Punkte
* CT-Schädel
oo Im Spital durchgeführ, wenn nötig
* GCS (Querschnittprüfung bis GCS von 6 überprüfbar/ausschliessbar).
oo E: Exposure, Environment
* Gesamten Körper anschauen
oo Vorsicht: Unterkühlungsgefahr
* Äußere Einflüsse, Aufwärmen, Nasse Kleider entfernen.
* Beckenklappbarkeit, wenn Ja, Gürtel und Becken komprimieren (mit Trochanter major und Oberschenkelknochen)
* Gerinnung, PTT
* Thorakotomien wenn es sein muss z.B. bei Perikardtemponade, sollte man es auch präklinisch draussen machen.
* Transportfähigkeit herstellen
--------------------------------------------------------------------------------
Durch die beiden Scores unten entscheidet man schon präklinisch, ob der Patient in ein Trauma-Zentrum transferiert werden soll.
1- GCS-Score
2- CRAMS-Scale:
oo Circulation:
* Normal capillary refill and SBP >= 100: 2 Punkte
* Delay capillary refill or SBP >= 85 < 100
* No capillary refill or SBP < 85
oo Respiration
* Normal: 2 Punkte
* Labored or shallow: 1 Punkt
* Absent: 0 Punkt
oo Abdomen and thorax
* Nonender: 2 Punkte
* Tender: 1 Punkt
* Rigid abdomen and frail chest: 0 Punkt
oo Motorik
* Normal: 2 Punkte
* Response only pain: 1 Punkt
* No response: 0 Punkt
oo Speech
* normal: 2 Punkte
* confused: 1 Punkt
* No intellegible words: 0 Punkt
AIS (Abbreviated Injury Scale) und ISS (Injury Severity Score) zur Abschätzung der Schweregrad des Traumas. Für folgende Organregionen werden 1-6 Punkte verteilt:
* Kopf und Nacken
* Gesicht
* Brust
* Abdomen
* Extremitäten
* Weichteile
Und die Punkte werden folgendermassen verteilt:
1- Gering - minor injury
2- Moderat - moderate injury
3- Schwer, nicht lebensbedrohlich - serious injury
4- Lebensbedrohlich - severe injury
5- Kritisch - Überleben nicht sicher - critical injury
6- Tödlich - virtually unsurvivable injury
Für die Berechnung der ISS, werden die 3 am schwersten betroffenen Körperregionen herangezogen und bei jedem die Punkteanzahl quadriert. Bei diesem Score können eigentlich die Körperregionen 1-5 Punkte erreichen, wenn es eine Körperregion 6 Punkte hat, spricht man dann automatisch von insgesamt von 75 Punkten. Es kann eine Punkteanzahl von maximal 75 erreicht werden. Ab 16 Punkten spricht man von einem Polytrauma.
Triage:
* 1-) leicht: z.B. leicht verletzt
* 2-) schwer: z.B. Oberschenkelfraktur
* 3-) lebensgefahr: z.B. Spannungspneu
Durch die 3 Scores entscheidet man was für ein Vorgehen für Therapie man sich entscheidet.
1- AIS (Abbreviated-Injury-Scale)
2- ISS (Injury-Severity-Scale)
3- PTS (Polytraumaschlüssel)
Schock
Definition: Schock bedeutet Minderperfusion der End-Organe mit zellulärer Hypoxie.
* Jeder Schock im Rahmen eines Polytraumas ist ein hämorrhagischer Schock bis Gegenteil bewiesen ist.
Einteilung klinisch: Grad I-IV, je nach
* Blutverlust (<750 bis < 2000 ml)
* Hfr (100 bis über 140)
* RR (normal oder ernidrigt)
* ZNS (ängstlich bis lethargisch)
* Atemfrequenz (14 bis über 35)
Therapie:
Erste Behandlung am Unfallort durch Notarzt oder Sanitäter
Einschätzung beim Trauma:
Keine Lebenszeichen Reanimation
Ansprechen, wenn Patient drauf reagiert Atmung ist in Ordnung.
Erkennen vitaler Bedrohungen beim Trauma:
1-) Volumensubstitution (eher negativ weil Gerinnung schlechter, Wärmeverlust ...) zurückhaltend
2-) (Chirurgische) Blutstillung: Becken-Cingulum, Schienung, (Aorten-)tourniquet, hämostypische Verbände, REBOA)
3-) Rasche Transport
4-) Permissive Hypotonie
5-) Wärmehalt (Cave Muskelrelaxans? O2-Verbrauch bei Zittern?)
6-) Moderate Volumentherapie (<1500 ml)
7-) Tramexansäure 1 g (CRASH - II)
8-) EK-Substitutionstherapie (Level-I)
9-) PT-CT nur bei neg. eFAST
Atemfrequenz gibt Auskunft über hämorrhagisches Geschehen (metabolische Azidose) oder bei Thoraxproblemen (instabile Thorax, Spannungspneumothorax).
Jeder Trauma-Patient hat Schmerzen, dadurch eine Tachykardie.
Blutdruck ist kein verlässlicher Parameter, RR kann bis inklusive Grad 3 des hämorrhagischen Schocks normal sein.
Verdünnt man das Blut hat man eine Koagulopathie, Erys wichtig, dass Thrombos migrieren
Kalte Infusion führt zu Hypothermie, was dazu führt, dass zelluläre und humorale Gerinnung nicht mehr funktioniert
Schockraum
* Klinische Untersuchung erneut wiederholen
* Bildgebende Untersuchungen
oo Röntgen
oo Thorax
oo Becken
oo Wirbelsäule
oo FAST-Sonographie
oo Abdomen
oo Pleura
oo CT
oo Evtl. Traumaspirale
* Harnkatheter
oo bei blutigem Urin: Urogramm machen
Notfall-Operation / Intensivstation
* Notfall-Operationen
oo Massenblutungen (offen, interventionell)
oo Spannungs- oder Hämatothorax
oo Epidurales Hämatom
* Osteosynthese bei offenen Frakturen
* Chirurgische Basisversorgung
* Operative Entlastung bei Kompartmentsyndromen
* Laparotomie bei:
oo Blutung parenchymatöser Organe
oo Perforation
* Stabilisierung
oo Kreislauf
oo Gasaustausch
oo Labor
* Ergänzende Bildgebung
oo CCT
oo Angiographie
* Intensivstation
oo Stabilisierung
oo Kraislauf
oo Gasaustausch
oo Labor-Kontrollen
* Primäre OPs
oo Intrakranielle Blutungen
oo Läsion großer Stammgefässe
oo Hohlorganläsion
oo Offene Fraktur
oo Instabile Becken-Wirbelsäulen-Läsion
oo Kompartmentsyndrom
oo Luxation
oo Gelenkfraktur
* Sepsisprotektion
oo Debridement
oo Hämatomausräumung
oo Second-Look-Operationen
oo Hohe Inzidenz für Multiorganversagen
* Verzögerte Ops
oo Definitive Osteosynthesen eher verzögert nach dem 5. Tag bei stabilem Zustand
oo Rekonstruktion der Weichteile
oo Von Fixateur externe auf definitive Osteosynthese
Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com
DANKE
Abidin Geles
www.medwissen.ch