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Polytrauma Dr. Abidin Geles Copyright - All Rights Reserved: This document and all other data on the homepage are not to publish or reproduce without the permission of the author Dr. Abidin Geles. www.medwissen.ch abidin.geles@gmail.com Polytrauma Definition: Eine oder mehrere Verletzungen, die potentiell vital bedrohlich sein können. Vor allem Männer bis 40 Jahren betroffen. Wichtig ist die Unterscheidung von: * Kritische Patienten * Unkritische Patienten 3 Minuten länger am Einsatzort 1% schlechtere Überlebensrate. Ideales Zeitfenster am Einsatzort: 10 Minuten. Ursachen: oo Verkehrsunfall oo Stürzen aus großer Höhe oo Arbeitsunfälle oo Freizeitaktivitäten oo Gewaltverbrechen oo Offene Hals-, Rumpf- und oo Kopfverletzungen mit Bewusstseinstrübung oo Schussverletzungen oo Gehirnverletzungen oo Amputationsverletzungen von Gliedmassen oo Becken- oder Oberschenkelfrakturen oo Querschnittsverletzung oo Grossflächige Verbrennungen oo Verletzungen der Brust mit Beeinträchtigung von Atmung und Herzfunktion Grobe Einteilung der Traumata nach Körperregionen: 1. ZNS-Trauma (SHT, WS) 2. Thoraxtrauma: a. Inspektion: Atemtyp? Seitengleiche Atmung? Paradoxe Einziehung? Einflussstau? b. Palpation: Weichteilemphsem? Nachschleppen einer Thoraxhälfte beim Atmen? Crepitatio? c. Perkussion: Schachtelton (Pneu), Dämpfung (Hämatothorax) 3. Abdomen-/Beckentrauma 4. Extremitätentrauma Ziele bei Polytraumaversorgung: Schnelle und fachgerechte Therapie ist entscheidend! - Circulation wieder herstellen (RR > 80 mmHg) - O2-Sättigung über 90 - Analgesie - Sepsis vermeiden * Antibiotika * Thromboseprophylaxe * Gerinnungsfaktoren substituieren * Evtl. parenterale Ernährung * Lagerungsbehandlung Maßnahmen * Blutstillung * Debridement und Faszienspaltung * Frakturstabilisierung * SIRS mildern oo Differenzierter Volumenersatz oo Beatmung oo Hämofiltration oo Dialyse Versorgung des Trauma-Patienten Schon präklinisch: 1- Erste Behandlung am Unfallort durch Notarzt oder Sanitäter Einschätzung beim Trauma: Keine Lebenszeichen  Reanimation -Ergebnisse wie bei nicht traumatischen Patienten, deswegen gleich reanimieren. Ansprechen, wenn Patient drauf reagiert  Atmung ist in Ordnung. Erkennen vitaler Bedrohungen beim Trauma: 2- Klinische Untersuchung, dafür gibt es die ABCDE-Regel: -------------------------------------------------------------------------------- ABCDE - Regel: oo A: Atmung (Airway, HWS) * Hören * Mund-Rachen-Raum anschauen oo Wenn Fremdkörper oder Blut entfernen, also Atemwege frei machen * Puls Pulsoxie anbringen, Esmarch-Griff, Sauerstoffgabe, HWS-Immobilisierung. oo B: Beatmung (Breathing) * Oxymeter (Pulsoxie) * Zyanose * Inspektion (Spannungsgeschehen: obere Einflussstauung, tachypnoeisch), Dekompensation durch ein TD-Einlage nur eine Seite draussen, weil kein Sog draussen möglich, Atemfrequenz (kritisch <6 und >30), Instabile Thorax: Beatmen. oo Thoraxdrainage ist indiziert wenn: oo Instabiler Thorax oo Hautemphysem oo Hoher Beatmungsdruck oo Atemfrequenz < 10/min oder >30/min oo Halsvenenstauung bei korrekter Tubuslage oo Intubation ist indiziert wenn: oo Hypoxie oo Instabiler Thorax oo Paradoxe Atmung oo Aspiration oo Blutung aus Oropharynx oo GCS < 7 oo Schwerer Schockzustand oo C: Kreislauf (Circulation ) * Puls * Blutdruck * Aktive Blutungen * Radialispuls tasten, Carotispuls tasten oder RR-Monitoring, RR<30 = Zirkulationsstop (Hirn), moderat Volumen geben. oo Schockbehandlung (siehe dazu mehr unten) oo Volumenersatz oo O2-Gabe oo D: Disability * Pupillen * GCS-Score - siehe dazu den Artikel „Schaedelhirntrauma_Notfall" oo Bewusstlosigkeitszustand? Der verwirrte Patient ist hypoxisch bis Gegenteil bewiesen ist. - Für den Bewusstseinszustand wird GCS herangezogen: oo Augen 1-4 Punkte oo Verbal 1-5 Punkte oo Motorisch 1-6 Punkte * CT-Schädel oo Im Spital durchgeführ, wenn nötig * GCS (Querschnittprüfung bis GCS von 6 überprüfbar/ausschliessbar). oo E: Exposure, Environment * Gesamten Körper anschauen oo Vorsicht: Unterkühlungsgefahr * Äußere Einflüsse, Aufwärmen, Nasse Kleider entfernen. * Beckenklappbarkeit, wenn Ja, Gürtel und Becken komprimieren (mit Trochanter major und Oberschenkelknochen) * Gerinnung, PTT * Thorakotomien wenn es sein muss z.B. bei Perikardtemponade, sollte man es auch präklinisch draussen machen. * Transportfähigkeit herstellen -------------------------------------------------------------------------------- Durch die beiden Scores unten entscheidet man schon präklinisch, ob der Patient in ein Trauma-Zentrum transferiert werden soll. 1- GCS-Score 2- CRAMS-Scale: oo Circulation: * Normal capillary refill and SBP >= 100: 2 Punkte * Delay capillary refill or SBP >= 85 < 100 * No capillary refill or SBP < 85 oo Respiration * Normal: 2 Punkte * Labored or shallow: 1 Punkt * Absent: 0 Punkt oo Abdomen and thorax * Nonender: 2 Punkte * Tender: 1 Punkt * Rigid abdomen and frail chest: 0 Punkt oo Motorik * Normal: 2 Punkte * Response only pain: 1 Punkt * No response: 0 Punkt oo Speech * normal: 2 Punkte * confused: 1 Punkt * No intellegible words: 0 Punkt AIS (Abbreviated Injury Scale) und ISS (Injury Severity Score) zur Abschätzung der Schweregrad des Traumas. Für folgende Organregionen werden 1-6 Punkte verteilt: * Kopf und Nacken * Gesicht * Brust * Abdomen * Extremitäten * Weichteile Und die Punkte werden folgendermassen verteilt: 1- Gering - minor injury 2- Moderat - moderate injury 3- Schwer, nicht lebensbedrohlich - serious injury 4- Lebensbedrohlich - severe injury 5- Kritisch - Überleben nicht sicher - critical injury 6- Tödlich - virtually unsurvivable injury Für die Berechnung der ISS, werden die 3 am schwersten betroffenen Körperregionen herangezogen und bei jedem die Punkteanzahl quadriert. Bei diesem Score können eigentlich die Körperregionen 1-5 Punkte erreichen, wenn es eine Körperregion 6 Punkte hat, spricht man dann automatisch von insgesamt von 75 Punkten. Es kann eine Punkteanzahl von maximal 75 erreicht werden. Ab 16 Punkten spricht man von einem Polytrauma. Triage: * 1-) leicht: z.B. leicht verletzt * 2-) schwer: z.B. Oberschenkelfraktur * 3-) lebensgefahr: z.B. Spannungspneu Durch die 3 Scores entscheidet man was für ein Vorgehen für Therapie man sich entscheidet. 1- AIS (Abbreviated-Injury-Scale) 2- ISS (Injury-Severity-Scale) 3- PTS (Polytraumaschlüssel) Schock Definition: Schock bedeutet Minderperfusion der End-Organe mit zellulärer Hypoxie. * Jeder Schock im Rahmen eines Polytraumas ist ein hämorrhagischer Schock bis Gegenteil bewiesen ist. Einteilung klinisch: Grad I-IV, je nach * Blutverlust (<750 bis < 2000 ml) * Hfr (100 bis über 140) * RR (normal oder ernidrigt) * ZNS (ängstlich bis lethargisch) * Atemfrequenz (14 bis über 35) Therapie: Erste Behandlung am Unfallort durch Notarzt oder Sanitäter Einschätzung beim Trauma: Keine Lebenszeichen  Reanimation Ansprechen, wenn Patient drauf reagiert  Atmung ist in Ordnung. Erkennen vitaler Bedrohungen beim Trauma: 1-) Volumensubstitution (eher negativ weil Gerinnung schlechter, Wärmeverlust ...) zurückhaltend 2-) (Chirurgische) Blutstillung: Becken-Cingulum, Schienung, (Aorten-)tourniquet, hämostypische Verbände, REBOA) 3-) Rasche Transport 4-) Permissive Hypotonie 5-) Wärmehalt (Cave Muskelrelaxans? O2-Verbrauch bei Zittern?) 6-) Moderate Volumentherapie (<1500 ml) 7-) Tramexansäure 1 g (CRASH - II) 8-) EK-Substitutionstherapie (Level-I) 9-) PT-CT nur bei neg. eFAST Atemfrequenz gibt Auskunft über hämorrhagisches Geschehen (metabolische Azidose) oder bei Thoraxproblemen (instabile Thorax, Spannungspneumothorax). Jeder Trauma-Patient hat Schmerzen, dadurch eine Tachykardie. Blutdruck ist kein verlässlicher Parameter, RR kann bis inklusive Grad 3 des hämorrhagischen Schocks normal sein. Verdünnt man das Blut hat man eine Koagulopathie, Erys wichtig, dass Thrombos migrieren Kalte Infusion führt zu Hypothermie, was dazu führt, dass zelluläre und humorale Gerinnung nicht mehr funktioniert Schockraum * Klinische Untersuchung erneut wiederholen * Bildgebende Untersuchungen oo Röntgen oo Thorax oo Becken oo Wirbelsäule oo FAST-Sonographie oo Abdomen oo Pleura oo CT oo Evtl. Traumaspirale * Harnkatheter oo bei blutigem Urin: Urogramm machen Notfall-Operation / Intensivstation * Notfall-Operationen oo Massenblutungen (offen, interventionell) oo Spannungs- oder Hämatothorax oo Epidurales Hämatom * Osteosynthese bei offenen Frakturen * Chirurgische Basisversorgung * Operative Entlastung bei Kompartmentsyndromen * Laparotomie bei: oo Blutung parenchymatöser Organe oo Perforation * Stabilisierung oo Kreislauf oo Gasaustausch oo Labor * Ergänzende Bildgebung oo CCT oo Angiographie * Intensivstation oo Stabilisierung oo Kraislauf oo Gasaustausch oo Labor-Kontrollen * Primäre OPs oo Intrakranielle Blutungen oo Läsion großer Stammgefässe oo Hohlorganläsion oo Offene Fraktur oo Instabile Becken-Wirbelsäulen-Läsion oo Kompartmentsyndrom oo Luxation oo Gelenkfraktur * Sepsisprotektion oo Debridement oo Hämatomausräumung oo Second-Look-Operationen oo Hohe Inzidenz für Multiorganversagen * Verzögerte Ops oo Definitive Osteosynthesen eher verzögert nach dem 5. Tag bei stabilem Zustand oo Rekonstruktion der Weichteile oo Von Fixateur externe auf definitive Osteosynthese Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com DANKE Abidin Geles www.medwissen.ch