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Bewusstlosigkeit
Dr. Abidin Geles
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Bewusstlose Person
1-) BEWUSSTSEIN: Ansprechen, Berühren, Schmerzreiz (Handrücken), also Patient bewusstlos
2-) ATMUNG: hören, sehen, fühlen - 10 sec. Atemkontrolle und 3 normale Atemzüge - wenn Atmung vorhanden --> stabile Seitenlage [ Ein Arm ausstrecken die zweite Hand Knie verbinden und auf die STABILE Seite bringen.
Wenn keine normale Atmung, also auch bei Schnappatmung:
> Kreislaufkontrolle wenn nichts > Herzmassage sofort beginnen, also CPR 30x drücken zu 2 mal beatmen, und zwar MITTE des Brustkorbes 1/3 der Höhe des Brustkorbes, ca. 5-6 cm tief drucken mit einer Frequenz von 100-120, Wenn man nichts bei sich hat bei einem bewusstlosen Patienten ohne Reaktion dann Hilferuf, Call For Defibrillator und CPR sofort beginnen mit minimalen Unterbrechungen, Frequenz (Qualitativ hochwertige Ausführung der Herzdruckmassage), Tiefe und recoil.
-) Atemwege überprüfen / sichern, zuerst mit Ambubeutel, dann aber intubieren.
-) Sauertstoff geben
-) Venenzugang legen
-) Monitoring und Defibrilation (Defi ankleben, der analysiert und sagt wann Analyse, wann Schock gegeben werden kann).
Alle Patienten mit Vorhofflimmern gehen nach 10 Minuten in Asystolie über.
Kleber aufbringen > Pause mit der CPR > Rhythmus kontrollieren > wenn möglich defibrillieren.
Defibrillierbare Rhythmen sind Tachykarde Sachen:
1-) Kammerflimmern
2-) Kammerflattern
3-) Pulslose ventrikuläre Tachykardien
Bild: Kammerflimmern: Amplitude wird breiter und schmäler
Bild: Kammerflimmern
Bild Kammerflattern
Nicht defibrilierbare Rhytmen:
1-) Asystolie
2-) Pulslose elektrische Aktivität
3-) Feine Kammerflimmern wird auch nicht defibriliert
A-) Wenn Patient im Wasser liegt kein schock geben, erst aus dem Wasser raus, Trocknen zumindest den Oberkörper, dann erst schocken, wenn notwendig.
B-) Die Umgebung sichern, klare Anweisungen für die Sanitäter, Vorerkrankungen und Allergien und Medikamente fragen.
C-) Was muss man alles mitnehmen: Defi, Absauger, Intubationszeug, beide Koffer
D-) CPR mit 30 zu 2 sofort beginnen und schnellst möglich den ersten Rhythmuscheck machen und bei defibrillierbaren Rhythmen den ersten Schock mit etwa 200 Joule geben, vor der Unterbrechung der CPR planen, Kammerflimmern kann man mit dem monophasischen Defibrillator mit 360 Joule defibrillieren, (Monophasisch immer nur mit 360 Joule defibrillieren, beim Biphasischen erster Schock mit 200 Joule und dann alle weitere Schock mit 360 Joule defibrilieren, dann 2 minuten weiter reanimieren mit 30 zu 2
D-) und auch - Intubieren also Atemwege sichern. Bei Intubation Auskultieren, ob beide lungen gut zu hören sind bzw. heben und senken. Wenn man eine Lunge gut hört, ist es ein Zeichen, dass der Tubus in einem Hauptbronchus liegt. Wenn der Tubus richtig liegt, dann den Tubus fixieren. Capnometrie zeigt CO2 in Ausatemluft sollte 36 sein aber 25 ist auch ok, ist gut wenn der Tubus in der Trachea ist.Capnometrie zeigt CO2 in Ausatemluft sollte 36 sein aber 25 ist auch ok.
E-) Nach 2 Minuten die zweite Rhythmuskontrolle und und den 2. Schock mit 360 Joule geben. Ab dem 2. Schock alle zwei minuten Rhythmuscheck und Schock mit 360. Joule.
F-) Nach dem zweiten Schock weiter reanimieren und den venösen Zugang legen
G-) und erst nach dem dritten Rhythmuscheck und Schock Adrenalin bzw. Supressin bzw. Suprarenin bzw. L-Adrenalin 1 mg ( 0,5 Ampulle) i.v. geben und 300 mg sedacaron/Amiodaron i.v. (2 Ampullen) zugleich geben.
H-) Adrenalin alle 3-5 minuten geben, sedacaron 300 mg nur einmal nach den dritten schock geben. 150 mg Sedacaron kann man aber auch nach dem 5. Schock i.v. dazu geben.
I-) Beim nicht schockbaren: nach dem ersten Rhythmuscheck, 2 Minuten weiter CPR und hier auch Atemwege sichern, dann eben wieder Rhythmuscheck dann weiter CPR und venösen Zugang (oder intraossealen Zugang) legen und dann hier nur Adrenalin 1 mg i.v. geben sobald der Patient den i.v. Zugang hat und hier auch alle 3-5 Minuten wiederholen., Hier wird kein Sedacaron gegeben.
L-) Während der CPR an reversible Ursachen einer Bewusstlosigkeit denken und dem entsprechend reagieren.
K-) Fibrinolyse: bei PE
R-) Puffersubstanzen (Natriumbicarbonat): Wenn BGS gemacht ist.
ROSC ( Return of spontoneus circulation)
Wenn Patient wach und/oder der Puls wieder da ist:
1- Sedierung geben: 5 mg oder 3 mg Dormicum / Midazolam i.v. geben
5 mg / 5 ml
15 mg / 3 ml
Kinder: dormicum 0,1 mg/ kg i.v.
0,2- 0,3 mg /kg nasal
0,5 -0,8 mg /kg rectal
Dormicum wirkt zwar atemdepressiv, aber da er intubiert ist, ist es kein Problem.
Dormicum: 0,025-0,03 mg/kgKG zB. 80 kgKG kriegt 1,6-2,4
Antidot dafür ist Anexate 0,5 mg 5 ml, 0,2 alle 60 sec.
2- Dann Schmerzmittel: Vendal/Fentanyl 5 mg ad KI und zwar 1 ml (=50 mükrogramm), also
0,1 ml = 5 mükrogramm
etwa 0,1 ml / 2 kg
also etwa 1 ml
1 Ampulle = 0,5 mg = 10 ml
1 Ampulle = 0,1 mg = 2 ml
Kinder: 2-3 mükrogramm / kg i.v.
Erw.: 1-2 mükrogramm / kg i.v.
Vendal / Fentanyl: 0,05mg-0,1 mg
2-3 mükrogramm pro kgKG
2 ml ist etwa 0,1 mg // 0,05 // ml
10 m ist etwa 0,5 mg // 0,005 // ist gleich 0,5
ABCDE - Regel:
Auswurf (Puls, RR) Schauen
BEATMUNG
Kühlen für 12 bis 24 Stunden zwischen 32 und 34°C (Therapeutische Hypothermie)
Neurologischer Outcome besser. NW: schwächt das Immunsystem, Gerinnungsstörung, Schiffering (Zittern)
Blutzucker
Elektrolyte
Ekg: 12 Kanal ekg um Hinterwandinfarkt auszuschließen
Temperatur kontrollieren
Adrenalin und Sedacaron erhöhen den primären Überleben, also verbessern eben das Kurzzeitüberleben, bringen aber für den sek. Überleben nichts.
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Basismonitoring beim Notfallpatienten
EKG
Ableitung 2 reicht für den Notfallpatienten
Beim 12 Kanal: 4. ICR beginnen
Fehlerquellen: Bewegung, Muskelzittern, technische Fehler, Elektroden kleben schlecht
Puls-Oxi
Oximeter; Fehlerquellen: Nagellack (schwarz,...), Umgebungsstörungen (Musik, Verschmutzung); Wenn Sättigung unter 70 ist ist es ungenau.
Es ist kein Marker für die Beatmung, deswegen Captometrie dazu nehmen; Pulsoxie ist auch bei CO-Vergiftung unauffällig
RR
Oszilatorisch, also mit der Manschette und dem Pat. entsprechender Größe; Fehlerquellen: Bewegung, Vibrationen
Blutzucker
Bei jedem bewusstlosen Patienten messen.
Capnometrie: misst den Wert von CO2 in der Ausatemluft, zwischen 35 und 45
Blutgasanalyse
Temperatur
Sonographie
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Adrenalin
Indikationen für Adrenalin: Bradycardie, Anaphylaxie i.m. oder s.c., CPR; Adrenalin erhöht die Amplituden. Adrenalin verschlechtert neurologischen outcome. Adrenalin wirk erst 90 sec. Nach i.v. Gabe.
1mg Adrenalin = 1 mg L-Adrenalin
1 mg = 10 ml L- Adrenalin
Bei Bradycardie: ((((( wenn Adrenalin: hoch verdünnt geben (viele NW: Arrthymien, Tachycardie, )))))
Indikationen von Adrenalin:
1) CPR: Erwachsene:1mg, Kind: 0,01 mg/kg, es gibt keine Kontraindikationen von Adrenalin im Notfall; NW: es macht eine Blutzuckererhöhung, Herzfrequenzsteigerung, Kalium geht runter
2) Kardiogener Schock: 0,1 bis 0,3 mükrogramm/kg/min, im Notfall keine Kontraindikation, sonst macht es eine Hypertonie, tc-Arrhythmie, KHK; NW: Kammerflimmern, Tremor, erhöhte O2-Verbrauch
3) Anaphylaxie III Grades, bc: Erwachsene: 500mükrogram i.m.; Kind: 150 bis 300 mükrogram i.m.; Kontraindikationen: Glaukom, Hyperthyreose; Bei bc: fractioniert 5-10 Mükrogramm Boli und hier ist Phäochromozytom ein Kontraindikation.
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Sedacaron
Indikation für das Amiodaron: therapierefraktäres VF/VT und zwar 300 mg i.v. oder p.o.. Amiodaron wirkt membranstabilisierend. Es ist ein Klasse 3 Alpha 1Antiarrhythmikum.
300 mg = 2 Ampullen mit je 150 mg = 6 ml Sedacaron, diesen auf 20 ml verdünnen, also 14 ml NaCl dazu geben und i.v. aplizieren
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Reversible Ursachen einer Bewusstlosigkeit
Hier gibt es die 4 H`s und die 4 T`s
Die vier H`s sind:
Hypoxia - (COPD, Ertrunkene, Drogen), cerebrale Prognose schlecht. Nur bei kaltem Wasser können Patienten auch nach einer Stunde oder mehr nach Unfall überleben und gute Prognose haben
Hypovolämia -
1-) Hypo/Hyperkaliämia - metabolisch
2-) Hypovolämie
3-) Hypokaliämie: Kalium substituieren, 2 mmol/min über 10 Minuten, 20 mmol/10 Minuten im Notfall zB Elomel spezial i.v. geben;
Hyperkaliämie: eine Leitung setzen, Therapie:
1) Natriumbicarbonat: macht Kalium in die Zelle, 1 ml pro kgKG, 100 ml Flasche wird meist gegeben. Para aplizieren macht Nekrosen.
2) Calciumclorid geben: schützt Herz vor der toxischen Kaliumwirkung
3) Sympathomimetika geben, die machen einen Kaliumshift in die Zelle zB. Adrenalin, deswegen ist es auch gut bei Reanimation zu geben
4) Glucose mit Insulin? - wirkt erst später
Metabolische Störungen
4-) Hypothermie -
Und die 4 T`s:
1-) Thrombosis - PAE, Herzkoronarien, Herzinfarkt,... - gute Prognose
2-) Tamponade - cardiac
3-) Toxins
Alkohol
Opiat-Intoxikationen: kleine Pupille, langsame Atmung, fälschliche Weise beim Kind auf die Wunde geklebt, oder tägliche Opiatpflaster
Machen meist eine Hypoxie - schlechte Prognose
4-) Tension - pneumothorax (Traumaanamnese, Dyspnoe, obere Einflussstau, ...)
Punktion mit der Leitung am 2. ICR, also im ersten tastbaren ICR.
TSD (Thoraxsaugdrainage): Bei Pneumothorax, oder speziel bei Spannungspneumothorax: Hautincision 4 oder 5. ICR für die Pylorusdrainage, in Höhe der Mamille beim Mann, in der vorderen Axillarlinie, Stumpf am Oberrand der unteren Rippe hineingegangen.
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Die Algorithmen für die Reanimation werden vom European Resuscitation Council (ERC) alle 5 Jahren aktualisiert zB 2020:
European Resuscitation Council 2021
(PEA: Pulslose elektrische Aktivität)
Hier das von 2010:
Advanced life support cardiac arrest algorithm. 2010 ERC
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Halbautomatische Defibrillatoren - AEDs
Es gibt eben Vollautomatische, Manuelle und Halbautomatische Defibrillatoren.
Halbautomatische können 200-360 Joule abgeben.
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Narkoseeinleitung und Narkoseführung
Intubation: Kreislaufstillstand, tief bewusstlose Patient, unausweichlich erschwerte Intubation beim eingeklemmten Patienten mit starken Schmerzen.
Bei einem Notfall hat der Patient Schmerzen!
Narkoseeinleitung und Intubation: noch spontan atmender Patient zur Verbesserung des Gesamtsituation, bei GCS bei mehr wie 3 also ab 4 Narkoseeinleiten, Ohne Narkoseeinleitung Erbrechen, Aspiration, Hirndrucksteigerung, Bronchospasmus (Ursache ist meistens zu wenig Analgesie, daher vertiefen in so einem Fall).
zB.
Sturz vom 5 Stock, Polytrauma
Monitoring: EKG, Pulsoxie, RR, Puls tasten als Kreislaufmonitoring
Nach der Intubation Kapnographie ob Tubus richtig liegt oder ob CPR suffizient durchgeführt wird / Kreilauf in Ordnung ist
Lagerung: Aspirationsgefahr
Präoxiegenierung
Ausreichende Narkosetiefe
Atemstillstand
GCS?
Material bereit?
HKS?
Narkoseinleitung:
Analgeticum: Fentanyl, andere Opioide, Ketanest-S
Hypnoticum: Ketanest-S, Etomidate, Diprivan
Muskelrelaxans: Lysthenon, Esmeron (Tracrium und Nimbex darf man nicht zum Einleiten nehmen beim nicht nüchternen)
Ketanest ist ein Hypnoanalgetikum, eine eigene Gruppe.
Anagetika:
1- Opiodanalgetika: Fentanyl 2-3 mükrogramm / kg (2 ml = 0,1 mg)
Fentanyl bis 3. Lebensmonat 0,5 mükrogramm/kg.
2- Nichtopioide: Ketanest-S (WS: Esketamin) 1 mg/kg (2ml = 50 mg), NW: Hypersalivation (Atropin kann man dagegen spritzen), KHK ist kontraindiziert, Ketamin macht Haluzinationen, aber ein gutes Medikament
Narkotika:
Etomidate (10 ml = 20 mg), NW: Masseterkrämpfe
Diprivan (WS: Propofol) Erw: 1-2 mg /kg (20 ml=200mg), Sedierung mit 1-4 mg/kg/h, NW: Vasodilatation
Thiopental
Dormicum (Midazolam) 0,1-0,6 mg/kg
Muskelrelaxantien:
Succinylcholin (Lysthenon) 0,5-1,5 mg/kg, wirkt innerhalb von 90 sec., kurze Wirkdauer um die 7 min., NW: Neuromuskuläre Erkrankungen kontraindiziert, hat einen parasympathomimetischen Effekt also nicht bei AV-Block III nehmen, Kalium steigt auch also bei hohem Kalium und NINS nicht nehmen, kann man nicht antagonisieren
Esmeron (Recuronium) 0,3-0,6 mg/kg, Antagonist bei Erw. = Bridion (Sugammadex) mit 16mg/kg, teuer
Herzpatienten: Fenta und Dormicum und ein Relaxanz einleiten
Traumapatienten: Dormicum und Keta und ein Relaxanz einleiten
Vegetatives Nervensystem hat eine wichtige Rolle bei Schmerzempfinden und - verarbeitung.
Schmerzleitung: Nozizeptoren im Gewebe Rückenmark (Hinterhorn) Hypothalamus, Thalamus Cortex (hier ist die Schmerzverarbeitung)
Schmerzen: verbale Sedierung, Ruhe und Sicherheit ausstrahlen, Lagerung / Reposition / Ruhigstellung, Pharmakotherapie
Ein ideales Analgetikum:
Hohe therapeutische Breite
Schneller Wirkungseintritt
Hohe Wirkungsintensität
Keine Kreislaufbeeinflussung
Keine Atemdepression
Keine GI-Beeinträchtigung
Keine anderen Nebenwirkungen
Keine Suchtauslösung
Gute lokale Verträglichkeit
Nicht-opioide Schmerzmittel: analgetisch, spasmolytisch, antiemetisch, fiebersenkend
ASS (Aspisol)
Metomizol (Novalgin):
potentes Medikament, sehr wirksam, v.a. bei Koliken, langsam verabreichen sonst RR-Abfall möglich durch Vasodilatation, NW: Agranulozytose
Paracetamol (Mexalen)
Butylscopolamin (Buscopan): Wirkung an der glatten Muskulatur
Opiode: Mü1-rezeptoren: Hier ist nur die supraspinale Analgesie und keine Nebenwirkungen, wäre ein ideales Opiod.
Fentanyl ist 100x stärker wie Morphium
Bewirkt eine Kontraktion im Bereich der glatten Muskulatur, daher eher nicht geeignet bei Koliken.
Midazolam (Dormicum): Kontraindiziert bei Myasthenia gravis
Narkoseeinleitung:
Stabiler Kreislauf, SHT (Schädelhirntrauma) Fentanyl, Diprivan
Instabiler Kreislauf, Schock, Polytrauma Ketaler (Benzodiaz.)
Andere Notfallsituation Fentanyl, Etomidate
Muskelrelaxantien (zur Muskelerschlaffung) nur in Kombination mit Hypnotika und Analgetika verwenden!
Kombinationen der Narkoseeinleitung:
Propofol + Fentanyl bzw. Ketanest
Midazolam + Ketanest
Fentanyl + Etomidate
Ketamin-S + Midazolam nicht gute Intubationsbedinnungen
Vitale Bedrohung: ich muss was machen sonst stirbt das Kind, wie alt und wie schwer 4 Jahre, 7kg
A-) Monitorung vor der Intubation: EKG, Pulsoxie, RR
Und nach der Intubation kommt die Kapnometrie dazu.
Kapnometriekurve
Bild: Capnometriekurve, aber Patient arbeitet dagegen
Bild: Capnometrie, aber Spasmus zB. Brocnhospasmus
Bild: Capnometrie, aber es liegt im Magen, zB. bei kohlensäurehaltigen Getränken („I fit is out, take it out"), also nochmal probieren.
B-) Leitung: einmal probieren, wenn nicht geht dann intraossäre Leitung
C-) Volumstherapie: Isotone Lösung (Cave: nicht Glucose 5%) 10-20 ml pro kg, Rest vorher ausschütten, also hier max. 140 ml.
D-) Gesamte Instrumente müssen da sein bevor man irgendetwas macht, richtige Tubusgröße, Stethoskop, Ambubeutel, Sauger
E-) Präoxygenierung
F-) Monitoring, vollständiges Equipment (nächtkleinerer Tubus)
G-) Analgeticum (Ketanest oder Fentanyl) - Ketanest 7,5 mg
Hypnotikum (Midazolam, Propofol, Etomidate): Mit Propofol muss man gut umgehen können (Gefehr der Hypotonie)
H-) Intubation (wenn Lidreflex und Schmerzreaktionen erloschen): Bei Intubation nicht mit dem Kind kämpfen, Tubuslage kontrollieren, gut fixieren um die Dislokation vorzubeugen, Kontrollierte Beatmung
I-) Weiterführung der Narkose
Narkoseaufrechterhaltung:
- Propofolperfusor (8-12 mg/kg/h, Reduktion bei Blutdruckabfall) + Fentanyl (2-3 Mükrogramm/kg ca. alle 10-20 min.)
- Midazolam + Ketanest bzw. Fentanyl als Bolusgaben
Aufrechterhaltung mittels Perfusor ist besser geeignet!
Kontrollierte Beatmung - Respiratoreinstellung:
Atemzugvolumen: 6-10 ml/kg KG
Atemfrequenz: NG: 30; SG: 25; KK: 20; SK: 15
Beatmungdruck: 10-15-20 mbar
Adäquate Thoraxexkursion, Auskultation, Endexpiratorischen EtCO2, evtl. arteriellen paCO2, Sauerstoffsättigung, Hautfarbe
Beatmungsfilter: Damit Atemwege nicht austrocknen bzw. keine Totraumventilation
Koniotomie oder ähnliche Maßnahmen bei Kindern mit Gefahren verbunden.
Maskenbeatmung bei Intubationshindernissen durchführbar? Maskenbeatmung bei Säuglingen schwer.
Beatmung - Beatmungsmaschine bei Erwachsenen
Es gibt verschiedene Formen: Volumenkontrollierte Beatmung, Druckkontrolle Beatmung , assistierte Druckkontrollierte Beatmung, assistierte Volumenkontrollierte Beatmung: 1 .Linie eingesetzt
Volumen Kontrollierte Beatmung
1-) AZV (Atemzugvolumen)= VT = 7-8 ml/kg KG; ca. 500 ml gewöhnlich
2-) AF (Atemfrequenz): 10-12, wegen metabolische Alkalose, weil man eher hyperventiliert.; 500 ml gewöhnlich
Atemzeitverhältnis: Inspiration/Expiration = 1:1,5(2)
3-) FiO2 (Fraktion of inspired Oxygen) = 100 % O2 = 1,0 0,21
4-) PEEP = 5 mbar (was im Luftballon bleiben muss, um den Ballon offen/aufrecht zu halten); 0-3-5 sind die Einstellungen
5-) Pmax. = 25-30 mbar; Druckbegrenzung um Luftballon (Lunge) nicht zu platzen (schädigen), das Maximun einstellen also bei ca. 60 mmHg
Mandatar Ventilation = Beatmung mit Maschine
Druckzeitdiagramm
VT zB. 450 ml
PCV: Pressure Controlled Ventilation = Druckkontrollierte Beatmung
Vom Compliance abhängige Tidalvolumen wird erzeugt.
Schlechte Compliance (wenn der Pat. dagegen atmet, Spannungspneumothorax, Sekret) bewirkt keinen Druckanstieg, sondern Vt-Abfall.
Bei guter Dehnbarkeit bzw. Compliance (zB junger Patient) braucht der Patient geringere Druckänderung. C= V/P
VC: volumenkontrollierte Beatmung
Tidalvolumen unabhängig vom Compliance gegeben, bei schlechter Compliace wird der Pat. bis zum Drucklimit beatmet.
Peak Inspiratory Pressure (PIP)
IPPV = Intermittierend positive pressure Ventilation, intermittierende Beatmung mit positivem Druck
Bestimmte Luftmenge (Tidalvolumen) mit einer bestimmten Frequenz pro minute in die Lunge geblasen
SIMV: Synchronized Intermittierend Mandatory Ventilation = synchorinzierte intermittierende Beatmung mit bestimmter Atemfrequenz und Tidalvolumen.
CMV = contimus Mandatory Ventilation
Pat. tut nichts
SMIV = Pat. und Maschine je bisschen, also Maschine unterstützend
Die Maschine misst den Flow, also Liter pro Minute und triggert (Trigger)
Patient triggert. Triggerung kann man einstellen.
PAW = Atemungsdruck hoch
Pat. presst
....
Liccage: 40% der Luft kommt nicht zurück zum Pat. und Maschine merkt das und alarmiert - Loch im System, Tubus geklemmt, Jemand liegt auf dem Patienten
Druckkontrollierte Beatmung: durch eine vorgegebene maximale Druckänderung erzeugt ein bestimmtes Tidalvolumen.
Volumkontrollierte Beatmung: vorgegebenes Tidalvolmen erzeugt eine complianceabhängige Druckänderung
SpuCPAP -- PEEP...
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Normwerte
Medikamentendosierungen
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Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com
DANKE
