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Renal transplantation
Dr. Abidin Geles
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www.medwissen.ch
abidin.geles@gmail.com
Renal transplantation
Introduction
The first renal transplantation was performed 1954 in Boston. The first renal transplantation in Switzerland was performed 1964 in Zürich in the University Hospital Zürich.
Überlebesdauer: Aktuell bis zu 32 Jahren
Spenden:
* Postmortal
* Lebensspenden: ca. 40%
Die Listung erfolgt als
* Hoch dringend (HU, high urgent)
* Transplantabel (T, transplantable)
* Nicht transplantationsfähig (NT, non transplantable)
Folgende Faktoren spielen eine Rolle für die Listung:
* AB0-System spielt bei der Listung der transplantablen Patienten eine Rolle
o Kompatibel
o Identisch
* HLA-Übereinstimmung (Humanes Leukozytenantigensystem)
* Wartezeit
Für die Nierentransplantation ist eine multidisziplinäre Zusammenarbeit wichtig:
* Chirurgie
* Nephrologie
* Transplantationsimmunologie
Indication
* Endstage renal failure
o (chronic) Glomerulonephritis
o Chronic Pyelonephritis and other interstiell diseases (interstitielle Nephritis)
o Diabetic nephropathy
o Hypertensive Nephropathie
o Cystic kidney diseases
o Renovascular diseases
o Systemic diseases
o In children:
# Missbildungen
# Refluxnephropathie
Contra‐indications
* Active infection and malignancy
* Therapierefraktäre Herz- und Lungeninsuffizienz
* Verschluus von Beckenarterien oder thrombotische Venenverschlüsse
* Multiples Myelom
* Positives Crossmatch
Relative Contra-indications:
o Age
o Severe cardiovascular morbidity
o Likehood of non - compliance to therapy
Technical aspects
* compatible blood group
* Cross‐match test to seek the presence of antibodies in the recipient to donor HLA antigens
Präoperativer Ablauf:
* Telefonat vom Transplant-Koordinator:
o Patientendaten
o Schema
o Eintrittszeit
* OP-Anmeldung
* Info OA Anästhesie
* Info Leitstelle
* Verordnungen gemäss Schema
* Wenn Organ erst nach über 8 Stunden kommt, muss Patient nicht nüchtern sein.
* Patienten visitieren:
o Aktuelle Probleme
o Infekte (Fieber, Schüttefrost)
# Infekt/Ulcus Füsse
o Hospitalisationen
o Restdiurese
o Dialysetag
o Evtl. Abstrich Influenza/RS Virus
o Covid Abstrich
o Labor:
# vBGA: Kalium >5 Rückprache NTPL-Team, evtl. Dialyse vor TPL
* Wenn Kalium >5.5 immer HD vor TPL
o EKG:
# Rhythmusstörungen Rücksprache NTPL-Team, evtl. Rücksprache mit Kardiologie
o Folgende Medikamente pausieren:
# ACE-Hemmer
# Angiotensin-Rezeptorblocker
# Diuretika
# Phosphatbinder
o Folgende Medikamente weitergeben:
# Aspirin
# Betablocker
o Postoperative Medikamente:
# Novalgin und Dafalgan bis 3 x 1g pro Tag, alle 8 Stunden
# Palladon 1.3 mg unretardiert 4-6x pro Tag
# Kein Paraffinöl
# Keine phosphathaltigen Abführmittel (Klistier, Clyssie)
# Patient darf haben: Bulboid Supp, Movicol
# Keine ACE-Hemmer
# Keine Angiotensin-Rezeptorblocker
# Kein Alucol
# Schlafmittel:
* Baldrian bzw. Redormin 500 mg
* Max. 1g Temesta oder 1 Tbl. Stilnox
o Präoperative Medikamente
# Thromboseprophylaxe:
* Liquemin 5000 I.U. s.c. Fertigspritze wenn kein HIT (Heparin induzierte Thrombozytopenie)
# Immunsuppressiva:
* Schema 4:
o Solu-Medrol 500mg in 100ml NaCl 9% über 30 Minuten
o Grafalon Infusionskonzentrat 100mg/5ml Vial 5ml: 5mg/kg Köpergewicht in 100ml NaCl i.v. intraoperativ über 2 Stunden (in der Einleitung)
o Cellcept präoperativ: Gewicht über 50mg 1000 mg p.o., Gewicht 25-50kg 500mg p.o., Gewicht unter 25kg 1x600mg/m2
Surgery
* Explantation
o En bloc Niere, Aorta, V. cava sowie Ureter mit Gefässen
* Implantation
o Back table preparation of the donor kidney:
# Kidney will be cleaned and trimmed
# Vessels from the kidney should be ligated using 2-0 permanent or 4-0 silk sutures.
o ITN
o Desinfektion und steriles Abdecken
o Antibiotische Prophylaxe mit Co-Amoxicillin i.v. single shot
o Team Time-Out
o Implantation heterotrop via an extraperitoneal approach into the iliac fossa of pelvis - Nierentransplantation iliakal
# Ilio-inguinaler Zugang zur rechten Beckenstrombahn.
# Bogenförmiger Hautschnitt beginned 2 Finger über der Symphisis bis 2 Finger medial der Spina iliaca anterior superior
# Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes bis zur Faszie der M. obliques externus entlang der Faser
# Danach Durchtrennung der M. obliques internus, wenn möglich im Bereich der Sehne
# Mit Hand Hochheben und Durchtrennen von sämtlichen Fasern
# Retroperitoneales Eingehen zwischen Fettgebe an der Muskulatur und des Peritoneums bis unten A. und V. iliaca zu sehen kommt und freigelegt werden.
o Implantation der Nierenvene in die V. iliaca externa mittels fortlaufender 5-0 Prolene-Naht. Dann wird geschaut ob die Anastomose dicht ist, aber noch für die Niere freigegeben.
* Wenn eine linke Niere (Spender) für rechts Seite (Empfänger) gedacht ist, wird die V. iliaca externa lateralisiert im Gegensatz zu A. iliaca externa.
o Zuerst wird die Anatomose der Nierenvene mit der V. iliaca externa durchgeführt, danach die Arterie.
o Einbringen des anatomisch unauffälligen Transplantes mit einer Arterie mit Patch. Arterial anastomosis between the donor renal artery and the recipient iliac artery
# End‐to‐end anastomosis onto the internal iliac artery
# Or end‐to‐side onto the external iliac artery
# Die Implantation der Arterie mit einem Patch erfolgt mit 6-0 Prolene fortlaufend in die A. iliaca externa
o Reperfusion of the kidney - Rasches Rosigfärben des gesamten Transplantes und Einsetzen einer Initialdiurese.
o Donor ureter is anastomosed to recipient bladder using a double‐J stent to reduce urinary complications. Die Implantation des Harnleiters in die Blase erfolgt in extravesikaler Technik nach Lich-Gregoir mit fortlaufender PDS 5-0 Naht.
o In children
# Transperitonealer Zugang, evtl. Nephrektomie der eigenen Niere, Bypass an Aorta und V. cava und antirefluxiver Ureterozysto-Neostomie
o Kontrolle der Hämostase
o Bauchdeckenverschluss zweischichtig fortlaufend mit zwei PDS-Loops.
o Subkutane Lavage mit H2O2 und Ringer.
o Hautverschluss intrakutan fortlaufend.
o Steriler Verband.
Postoperatives Procedere:
o Immunsuppression gemäss Schema
# Z.B. Schema 4:
* Grafalon Infusionskonzentrat 100mg/5ml Vial 5ml: 4mg/kg Körpergewicht in Verdünnung mindestens 1:7 mit NaCl 0.9% über 4 Stunden - für maximal 5 Tage bzw. Totaldosis von 21mg/kg Körpergewicht
* Cellcept postoperativ: Gewicht über 50mg 2x 1000 mg p.o., Gewicht 25-50kg 2x 500mg p.o., Gewicht unter 25kg 2x 600mg/m2 - Einnahme alle 12 Stunden (8 und 20 Uhr)
* Prednison 100mg p.o. 1x täglich
* Prograf ab 4. Postoperativem Tag mit 2x 0.05mg/kg Körpergewicht p.o - Einnahme alle 12 Stunden (8 und 20 Uhr)
o Ersatz der Diurese (max. 200 ml/h) mittels kaliumfreie Ringerlösung.
o Heparin 5000 oder 10000 I.U./24 Stunden ab 6h postoperativ. (Anti Xa Kontrolle mit Ziel zwischen 0.1 und 0.3)
o Duplex-Kontrolle vom Transplant-Organ postoperativ
o Ernährung:
# OP Tag: Aufbaukost 1
# Ab 1. postoperativem Tag Aufbaustufe 3 oder Normalkost.
o Wenn plötzlich anurisch: DK-Kontrolle und Doppler-Anmeldung (Thrombose?)
o Vor Antibiose immer Urikult und Blutkulturen abnehmen.
Complications
* Vascular complications
o renal artery thrombosis 1%
o venouse thrombosis 6%
o renal artery stenosis
* lymphocele around the transplanted kidney
* Urinary complications: urinary leak
* Immunological: Delayed graft function (DGF)
* Acute Rejection: 50%
* Chronic Allograft Nephropathy
* Rezidiv der Grunderkrankung
* Re-Transplantation 5-10% schlechter
Lebendspenden haben bessere Langzeitfunktionsrate
Long Term Outcome
* 1 year survival following renal transplantation >95%
* 3 year survival 90-95%
* 5 year survival 80%
* 10 year survival rate 52.7-77.5 in Nierenlebendspende und nach postmortaler NTx 41.2-44.5%
References
1. M.Büchler et al.(2009) Intra‐abdominal transplantation: Principles for the general surgeon. In: General Surgery: Principles and International Practice, Springer, Berlin, Vol. 2 pp: 1947‐1960
Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com
DANKE
Abidin Geles
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