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Renal transplantation Dr. Abidin Geles Copyright - All Rights Reserved: This document and all other data on the homepage are not to publish or reproduce without the permission of the author Dr. Abidin Geles. www.medwissen.ch abidin.geles@gmail.com Renal transplantation Introduction The first renal transplantation was performed 1954 in Boston. The first renal transplantation in Switzerland was performed 1964 in Zürich in the University Hospital Zürich. Überlebesdauer: Aktuell bis zu 32 Jahren Spenden: * Postmortal * Lebensspenden: ca. 40% Die Listung erfolgt als * Hoch dringend (HU, high urgent) * Transplantabel (T, transplantable) * Nicht transplantationsfähig (NT, non transplantable) Folgende Faktoren spielen eine Rolle für die Listung: * AB0-System spielt bei der Listung der transplantablen Patienten eine Rolle o Kompatibel o Identisch * HLA-Übereinstimmung (Humanes Leukozytenantigensystem) * Wartezeit Für die Nierentransplantation ist eine multidisziplinäre Zusammenarbeit wichtig: * Chirurgie * Nephrologie * Transplantationsimmunologie Indication * Endstage renal failure o (chronic) Glomerulonephritis o Chronic Pyelonephritis and other interstiell diseases (interstitielle Nephritis) o Diabetic nephropathy o Hypertensive Nephropathie o Cystic kidney diseases o Renovascular diseases o Systemic diseases o In children: # Missbildungen # Refluxnephropathie Contra‐indications * Active infection and malignancy * Therapierefraktäre Herz- und Lungeninsuffizienz * Verschluus von Beckenarterien oder thrombotische Venenverschlüsse * Multiples Myelom * Positives Crossmatch Relative Contra-indications: o Age o Severe cardiovascular morbidity o Likehood of non - compliance to therapy Technical aspects * compatible blood group * Cross‐match test to seek the presence of antibodies in the recipient to donor HLA antigens Präoperativer Ablauf: * Telefonat vom Transplant-Koordinator: o Patientendaten o Schema o Eintrittszeit * OP-Anmeldung * Info OA Anästhesie * Info Leitstelle * Verordnungen gemäss Schema * Wenn Organ erst nach über 8 Stunden kommt, muss Patient nicht nüchtern sein. * Patienten visitieren: o Aktuelle Probleme o Infekte (Fieber, Schüttefrost) # Infekt/Ulcus Füsse o Hospitalisationen o Restdiurese o Dialysetag o Evtl. Abstrich Influenza/RS Virus o Covid Abstrich o Labor: # vBGA: Kalium >5  Rückprache NTPL-Team, evtl. Dialyse vor TPL * Wenn Kalium >5.5 immer HD vor TPL o EKG: # Rhythmusstörungen  Rücksprache NTPL-Team, evtl. Rücksprache mit Kardiologie o Folgende Medikamente pausieren: # ACE-Hemmer # Angiotensin-Rezeptorblocker # Diuretika # Phosphatbinder o Folgende Medikamente weitergeben: # Aspirin # Betablocker o Postoperative Medikamente: # Novalgin und Dafalgan bis 3 x 1g pro Tag, alle 8 Stunden # Palladon 1.3 mg unretardiert 4-6x pro Tag # Kein Paraffinöl # Keine phosphathaltigen Abführmittel (Klistier, Clyssie) # Patient darf haben: Bulboid Supp, Movicol # Keine ACE-Hemmer # Keine Angiotensin-Rezeptorblocker # Kein Alucol # Schlafmittel: * Baldrian bzw. Redormin 500 mg * Max. 1g Temesta oder 1 Tbl. Stilnox o Präoperative Medikamente # Thromboseprophylaxe: * Liquemin 5000 I.U. s.c. Fertigspritze wenn kein HIT (Heparin induzierte Thrombozytopenie) # Immunsuppressiva: * Schema 4: o Solu-Medrol 500mg in 100ml NaCl 9% über 30 Minuten o Grafalon Infusionskonzentrat 100mg/5ml Vial 5ml: 5mg/kg Köpergewicht in 100ml NaCl i.v. intraoperativ über 2 Stunden (in der Einleitung) o Cellcept präoperativ: Gewicht über 50mg  1000 mg p.o., Gewicht 25-50kg 500mg p.o., Gewicht unter 25kg 1x600mg/m2 Surgery * Explantation o En bloc Niere, Aorta, V. cava sowie Ureter mit Gefässen * Implantation o Back table preparation of the donor kidney: # Kidney will be cleaned and trimmed # Vessels from the kidney should be ligated using 2-0 permanent or 4-0 silk sutures. o ITN o Desinfektion und steriles Abdecken o Antibiotische Prophylaxe mit Co-Amoxicillin i.v. single shot o Team Time-Out o Implantation heterotrop via an extraperitoneal approach into the iliac fossa of pelvis - Nierentransplantation iliakal # Ilio-inguinaler Zugang zur rechten Beckenstrombahn. # Bogenförmiger Hautschnitt beginned 2 Finger über der Symphisis bis 2 Finger medial der Spina iliaca anterior superior # Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes bis zur Faszie der M. obliques externus entlang der Faser # Danach Durchtrennung der M. obliques internus, wenn möglich im Bereich der Sehne # Mit Hand Hochheben und Durchtrennen von sämtlichen Fasern # Retroperitoneales Eingehen zwischen Fettgebe an der Muskulatur und des Peritoneums bis unten A. und V. iliaca zu sehen kommt und freigelegt werden. o Implantation der Nierenvene in die V. iliaca externa mittels fortlaufender 5-0 Prolene-Naht. Dann wird geschaut ob die Anastomose dicht ist, aber noch für die Niere freigegeben. * Wenn eine linke Niere (Spender) für rechts Seite (Empfänger) gedacht ist, wird die V. iliaca externa lateralisiert im Gegensatz zu A. iliaca externa. o Zuerst wird die Anatomose der Nierenvene mit der V. iliaca externa durchgeführt, danach die Arterie. o Einbringen des anatomisch unauffälligen Transplantes mit einer Arterie mit Patch. Arterial anastomosis between the donor renal artery and the recipient iliac artery # End‐to‐end anastomosis onto the internal iliac artery # Or end‐to‐side onto the external iliac artery # Die Implantation der Arterie mit einem Patch erfolgt mit 6-0 Prolene fortlaufend in die A. iliaca externa o Reperfusion of the kidney - Rasches Rosigfärben des gesamten Transplantes und Einsetzen einer Initialdiurese. o Donor ureter is anastomosed to recipient bladder using a double‐J stent to reduce urinary complications. Die Implantation des Harnleiters in die Blase erfolgt in extravesikaler Technik nach Lich-Gregoir mit fortlaufender PDS 5-0 Naht. o In children # Transperitonealer Zugang, evtl. Nephrektomie der eigenen Niere, Bypass an Aorta und V. cava und antirefluxiver Ureterozysto-Neostomie o Kontrolle der Hämostase o Bauchdeckenverschluss zweischichtig fortlaufend mit zwei PDS-Loops. o Subkutane Lavage mit H2O2 und Ringer. o Hautverschluss intrakutan fortlaufend. o Steriler Verband. Postoperatives Procedere: o Immunsuppression gemäss Schema # Z.B. Schema 4: * Grafalon Infusionskonzentrat 100mg/5ml Vial 5ml: 4mg/kg Körpergewicht in Verdünnung mindestens 1:7 mit NaCl 0.9% über 4 Stunden - für maximal 5 Tage bzw. Totaldosis von 21mg/kg Körpergewicht * Cellcept postoperativ: Gewicht über 50mg  2x 1000 mg p.o., Gewicht 25-50kg 2x 500mg p.o., Gewicht unter 25kg 2x 600mg/m2 - Einnahme alle 12 Stunden (8 und 20 Uhr) * Prednison 100mg p.o. 1x täglich * Prograf ab 4. Postoperativem Tag mit 2x 0.05mg/kg Körpergewicht p.o - Einnahme alle 12 Stunden (8 und 20 Uhr) o Ersatz der Diurese (max. 200 ml/h) mittels kaliumfreie Ringerlösung. o Heparin 5000 oder 10000 I.U./24 Stunden ab 6h postoperativ. (Anti Xa Kontrolle mit Ziel zwischen 0.1 und 0.3) o Duplex-Kontrolle vom Transplant-Organ postoperativ o Ernährung: # OP Tag: Aufbaukost 1 # Ab 1. postoperativem Tag Aufbaustufe 3 oder Normalkost. o Wenn plötzlich anurisch: DK-Kontrolle und Doppler-Anmeldung (Thrombose?) o Vor Antibiose immer Urikult und Blutkulturen abnehmen. Complications * Vascular complications o renal artery thrombosis 1% o venouse thrombosis 6% o renal artery stenosis * lymphocele around the transplanted kidney * Urinary complications: urinary leak * Immunological: Delayed graft function (DGF) * Acute Rejection: 50% * Chronic Allograft Nephropathy * Rezidiv der Grunderkrankung * Re-Transplantation 5-10% schlechter Lebendspenden haben bessere Langzeitfunktionsrate Long Term Outcome * 1 year survival following renal transplantation >95% * 3 year survival 90-95% * 5 year survival 80% * 10 year survival rate 52.7-77.5 in Nierenlebendspende und nach postmortaler NTx 41.2-44.5% References 1. M.Büchler et al.(2009) Intra‐abdominal transplantation: Principles for the general surgeon. In: General Surgery: Principles and International Practice, Springer, Berlin, Vol. 2 pp: 1947‐1960 Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com DANKE Abidin Geles www.medwissen.ch