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chirurgischer Knoten

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Thoraxtraumatologie Dr. Abidin Geles Copyright - All Rights Reserved: This document and all other data on the homepage are not to publish or reproduce without the permission of the author Dr. Abidin Geles. www.medwissen.ch abidin.geles@gmail.com Thoraxtraumatologie Definition Verletzungen, die durch Gewalteinwirkung auf die Thoraxorgane entstehen. Thorax ist ein volumenkonstanter Raum, daher keine Ausweichmöglichkeiten für kardiorespiratorisches System, wenn Raumforderung durch Blut, Luft, ... Mögliche Differentialdiagnosen: Pneumothorax Spannungspneumothorax Hämatothorax Rippenfrakturen Kontusionen Lungenkontusionen, -rupturen Bronchusrupturen Keine Lungenausdehnung nach Thoraxdrainagen-Einlage Therapie: VATS Verletzungsarten Stumpfes Thoraxtrauma Breitflächige, hochenergetische Gewalteinwirkung Oft Begleitverletzungen - Polytrauma Zwei typische Verletzungsmuster: Frakturen der Thoraxwand Verletzungen der Thoraxviszera Inspektion: Atemtyp? Seitengleiche Atmung? Paradoxe Einziehung? Einflussstau? Palpation: Weichteilemphsem? Nachschleppen einer Thoraxhälfte beim Atmen? Crepitatio? Perkussion: Schachtelton (Pneu), Dämpfung (Hämatothorax) Penetrierendes Thoraxtrauma Ätiologie Messer-/Stichverletzungen: Gefährlich sind vor allem Fleischmesser-Verletzungen Schussverletzungen Unfälle Therapie Bei Eröffnung des Thorax Notfallmässige Thoraxdrainagen-Einlage Danach VATS (Videoassistierte Thorakoskopie) Diagnostik Anamnese und klische Unterschung ABCDE- Regel (siehe dazu unter Polytrauma Notfall) Prellmarken, Hämatom Atmung - Inspektion Zyanose Atemtyp Seitengleiche Atmung Paradoxe Einziehung Einflussstau Palpation Weichteilemphysem Nachschleppen einer Thoraxhälfte beim Atmen Krepitation Perkussion Schachtenton (Pneumothorax) Dämpfung (Hämatothorax) Hypovolämischer Schock Bei ausgeprägten Blutverlusten Dg: Richtige Seitendiagnose am Unfallort Sonographie Röntgen Thorax Pneumothorax Hämatothorax Rippenfrakturen Lungenverletzungen CT MRT Bei Verletzungen: Thorax-Rö Evtl. Thorax-CT Schlucktaktröntgen (KM wasserlöslich) Bei Hämopnoe  Notfallsfiberbronchoskopie, evt. Ösophagoskopie Schnelles Handeln ist oft entscheidend! Contusio thoracis Definition: Prellung des Brustkorbes (des rechten, des linken, oder beide Seiten) Ursache: Trauma (Sturz, Verkehrsunfall, ...), die meisten Patienten geben an gestürzt zu sein und sich am (Hemi)Thorax verletzt zu haben, seither Schmerzen in der linken/rechten Thoraxhälfte. Befund: Schmerzen linke/rechte Thoraxhälfte, Schmerzen im Bereich des Bruskorbes, Schmerzen vor allem bei tiefer Inspiration, sowie beim Lagerungswechsel. Der Patient klagt über Schmerzen bei der Atmung, auskultatorisch der Patient gut belüftet, In Ruhe der Patient beschwerdefrei, kein Dyspnoe, keine Atemnot, Prellmarken können vorhanden sein, zB. oberflächliche Hautläsion am Brustkorb links über der 6. bis 7. Rippe zwischen vorderer und Medioclavicularlinie, Druckschmerz sowie Hämatomverfärbung im Hemithorax rechts/links auf Höhe der 6.7. Rippe, ansonsten keine weiteren Beschwerden, keine Krepitation, kein Hautemphysem, Durchatmung und Hustenschmerz, kein Bluthusten, seitengleich belüftet, Abdomen und Wirbelsäule frei Röntgen: Thorax, um Pneumothorax und Pleuraergüsse auszuschließen, kein Hautemphsem, Knöcherne Röntgenaufnahmen, um knöcherne Verletzungen auszuschließen. Therapie: Schonung, Kryotherapie, Hochlagerung, Schmerzmittel bei Bedarf, Observanz, Sofortige Kontrolle bei Zunahme der Beschwerden, sowie bei Atemnot. Etwaige Arbeitsunfähigkeitsschreibung bei Bedarf. Die Schmerzen am Thorax halten etwa 3 bis 6 Wochen an. Rippenfrakturen Können mehrere betroffen sein Seitendifferente Atmung Crepitatio Instabile Thorax (paradoxe Atmung) Stark  Intubation und Beatmung (7-10d) Rippenosteosynthese ist überflüssig und obsolet Thoraxdrainage bei Komplikationen wie Pneumo-, und Hämatothorax Analgetika Thorakozentese- Bereitschaft Pneumothorax Ätiologie: Luftleck in den „Luft-Organen" Leck in Thoraxwand Kombination aus oberen beiden Ursachen Partielle bis totale Kollaps der Lunge Weichteilemphysem bei Lungenanspießung an der Einstichstelle - ausbreitend Wenn Lufteintritt ins Mediastinum  Emphysem mediastinal und über Jugulum/Hals mantelförmig ausbreitend Spontanpneu Klinik gering bis moderat, kann sich aber verschlechtern Spannungspneumothorax: Ventilstenose an Luftaustritts-, oder Eintrittsstelle - Vorsicht bei Intubation und pos. Druckbeatmung Folgen: Beatmungswiderstand steigt, Zyanose, prominente Halsvenen  kardialer Auswurf und art. Druck sinkt, Puls steigt, möglicherweise Weichteilemphysem bzw. verstärkend falls einer da Therapie: Notfallsmäßige Thorakozentese - aber nur bei intubierten und beatmeten Patienten Mehr dazu siehe unter „Pneumothorax". Hämatothorax Ätiologie: Blutung aus Interkostalästen bzw. Markraum bei Rippenfraktur  Thoraxdrainage Wenn dramatisch  thorakale Notoperation Volumenersatz Schockbekämpfung Kein Drain, wenn irrtümlich gelegt nach 500-700 ml abklemmen, ! Sonst Ausbluten Lungenkontusion Zerreißungsherde im Parenchym Pleura visceralis häufig intakt Hämoptoe Therapie: kontusionierte Areale für Belüftung ausfallend  bei Akutphase Intubation und Respiratortherapie + mehrmals am Tag Bronchialtoilette ARDS-Gefahr bei schweren Fällen Diagnose: Thorax-Röntgen Notfallbronchoskopie CT Komplikationen: Durchreißung der Kontusion Hämatopneumothorax Superinfektion Zerfall mit Abzessbildung Therapie: Atemwege freihalten, auf die kranke Seite lagern, bilateral: Oberkörper tief lagern, Hämoptoe: Intubieren und Absaugen Lungenruptur Eine Lungenruptur entsteht als Folge einer schweren stumpfen Lungentrauma mit breitflächigen, kinetischen Energie, Lunge ist in Inspiration, Glottis offen Folgen: Schocksymptomatik, Hämopnoe, Hämatopneumothorax (oft unter Spannung), tiefe Risse: möglicherweise irreparable Schäden Therapie: Schockbekämpfung, Intubation, Notfallsdrainage, Absaugen, Kontusionslagerung, Notfallresektion, gezielte Nähte, ohne Resektion oft selten möglich Prognose: Restlungenaspiration, schwere kollateraler Kontusionen Komplikationen: ARDS durch Aspiration und Schock Bronchus-, Tracheobronchialruptur Entstehung gleich wie bei Lungenruptur, aber Glottis ist geschlossen Entweder längst am paries membranaceus oder quer entlang der Knorpelstangen Folgen: Pneumothorax Mediastinalemphysem Dyspnoe Hämatopnoe Therapie: (Intubation, Beatmung  Spannungspneu; Notfallsdrainage  an Drain nicht saugen) Naht der Ruptur Reanastomosierung Zwerchfellruptur Bei Inspiration Zwerchfell gespannt und durch stumpfer Energie auf untere Thoraxapertur Symptome: Schulterschmerzen (N.phrenicus) Enterothorax: li. Magen, Milz, Darm und selten re. Leber Abdominelle Beschwerden Ileus Magenschmerzen und Dysphagie Gangrän der inkarzerierten Organe Diagnosesicherung: Thorax-Rö Schluckaktröntgen Therapie: Reposition des Enterothorax Zwerchfellnaht Perforierendes Thoraxtrauma Stich- und Schußverletzungen, Lazerationen durch Karosserieteile und Pfählungsverletzungen Therapie: Schockbekämpfung Keine dichte Verklebung der Thoraxwunden Evl. Notfallsdrainage (siehe Details unten) Evtl. Lagerungsverfahren wegen möglicher Lungenverletzungen, Pfählungen nicht extrahieren wegen Blutungsgefahr, sondern abschneiden Lineare Schußverletzungen sind wegen Rippen selten, daher bei Zweifel Thorakotomie bei Pfählengen über dem Fremdkörper Thorakotomie und Entfernung unter direkter Sicht Wenn Patient intubiert und beatmet Sog am Drain nicht erforderlich, Rückschlagventil am Drain anschließen falls vorhanden Also: Thoraxtraumapatient mit schwerer Dyspnoe bzw. Oxygenationsstörung  Intubation, Beatmung nicht schlagartig besser werdend  digitale Notfallsthorakozenthese  Sog hier nicht erforderlich Fingerassistierte Notfallsthorakozentese Offene Thoraxdrainageanlegung unter fingergestützter Eröffnung des Pleuraraums, Palpation der Pleurahöhle Instrumente: Skalpell, Schere, Drain (z.B. Endotrachealtubus, Cuff intrathorakal aufgeblasen), Klemme, Naht Lokalisation: Lateral zwischen der vorderen und mittleren Axillarlinie, nie unterhalb der Mamillen OP-Verfahren: Hautinzition (2-3 cm), Präparation mit dem Finger bis zur Pleurahöhle, (evtl. mit Vorsicht Scherenhilfe), Palpation der Pleuhöhle, mögliche Diagnosen! Entlastung, evtl. Dauerentlastung mit Einführen eines Drains (endotrachealtubus (Charr. 36-37), der Cuff intrathorakalaufgeblasen! Bzw. im Spital ein Standarddrain statt Tubus Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com DANKE Abidin Geles www.medwissen.ch