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2021-06-03 20:53:15

Tumore die primär inoperabel sein können nach einer Induktionschemotherapie eventuell wieder operabel sein.

Lungenkarzinom Dr. Abidin Geles Bronchuskarzinom * Definition: * Symptome: * Husten, * blutig tingiertes Sputum, * Schmerzen, * Gewichtsverlust, * Dyspnoe  leider Spätsymptome -- Häufigste Todesursache bei Männern in den Industrieländern, bei Frauen möglicherweise auch bald! -- Ätiologie: 95% durch Rauchen verursacht! -- Prognose * 25-30% resektabel * Übrige funktionell (chron. Obstr. Lungenerkrankungen) inoperabel oder wegen Fernmetastasierung bzw. lokale Tumorausdehnung nicht resektabel * postoperativ abhängib von: -- Lymphknotenbefall -- Vorhandensein von mikrovaskulärer Invasion -- Tumorstadium -- 75% der Resezierten sterben innerhalb der ersten 5 postoperativen Jahren * Gute Prognose für periphere Tumoren im asymptomatischen Stadium * Screeninguntersuchungen bei Rauchern (einmal pro 4 Monate)  Reduktion der Sterblichkeit * Enorme volkswirtschaftliche Schaden Diagnose: * Thorax-Rö, * CT-Thorax, * Bronchoskopie, * Fernmetastasensuche, * Funktionsdiagnostik -- Kleinzelliges Bronchuskarzinom -- Schlecht differenzierter neuro-endokriner Bronchuskarzinome (neuroendokrines Karzinom G3) -- Meist zu spät, aggressives Tumor -- Chirurgie-Chemotherapie-Strahlentherapie oder auch präoperative Chemotherapie (Langzeitprognose ca. 10-15 %) -- Nicht-Kleinzelliges Bronchuskarzinom -- Plattenepithel-, Adeno- und großzelliges Karzinom + einige andere seltene Subtypen -- Mäßiges Wachstumstendenz  primäre Resektion  bessere Langzeitprognosen -- Wenn inoperabel  Radiotherapie -- Wie beim kleinezelligen meist palliativ -- Mischformen -- Überwiegende Kleinzellige bzw. Nicht-Kleinzellige Komponenten entscheiden über weitere Therapie Resektabilitätskriterien (Bronchuskarzinom) -- Funktionelle Kriterien -- Eingriff kardiopulmonal tolerabel -- Onkologische Kriterien -- Keine Fernmetastasen -- Keine Lymphknoten (extrathorakal, kontralateral, paratracheal, ipsilateral) - Ausnahme: Bronchuskarzinom mit nur primärer cerebraler Metastasektomie -- Lokale Kriterien -- Kein Tumoreinbruch in mediastinale Strukturen, in die großen Gefäße der Pleurakuppel -- Tumorinfiltration im Bronchialsystem nach cranial darf nicht mehr als 2 cm distal der Hauptcarina sein -- Bei einigen Resektion trotzdem möglich  Ergebnisse ernüchternd Chirurgie -- Lobektomie bzw re. Bilobektomie -- Pneumonektomie -- Jeweils mit extensiver Lymphadenektomie -- Ausmaß der Resektion nach intraoperativen Lokalbefund -- Manchmal broncho- und angioplastische Methoden -- Keine kleine Resektionen bei Bronchuscarzinom Intraoperative Radiotherapie -- Wenn Resektion nicht tolerabel -- Thorakothomie -- Hohe Einzeldosis schneller Elektronen -- Postoperativ konventionell fraktionierte externe Bestrahlungsserie -- Bei adäquater Patientenselektion Tumoreradikation möglich Seltene Tumoren der Lunge -- Neuroendokrines Bronchuskarzinom G1 (=Benignes Bronchuskarzinoid und G2 (=atypisches Bronchuskarzinoid) -- Verwandt mit kleinzelligen Bronchuskarzinom und dem neuroendokrinen Bronchuskarzinom G3 -- G1 nach Resektion geheilt, auch limitierte Resektionsverfahren ausreichend -- G2 hat 10-Jahres-Überlebensrate 50%, malign, wie Bronchuskarzinom resezieren Laterale Thorakotomie Lokalisation: 1. Am 4. Interkostalraum -- Traecheal-, Bifurkationschirurgie 2. Am 5. Interkostalraum -- Oberlappenprozesse -- Pneumonektomie 3. Am 6. Interkostalraum -- Pneumonektomie -- Unterlappenprozesse -- Durchtrennung des M. latissimus dorsi -- Seitliche Abpräparation des M. serratus anterior -- Schälung der interkostalen Gefäß- und Muskelbündel aus dem Sulkus der jeweiligen Rippe -- Pleuraeröffnung -- mit einem Spreizer Rippe im kostotransversalen Gelenk luxiert (Rippe manchmal reseziert zB schrumpfende Prozesse der Pleura (entzündliche Schwarte, Mesotheliom) Mediane, longitudinale Sternotomie -- Längstdurchtrennung des Sternums -- Ventrale Lungenabschnitte und beide Oberlappen -- Oberlappenektomie -- Dorsalen Abschnitte nicht gut zugänglich -- Sternotomienentlastungszeit 3 Monate Quere Sternotomie mit bilateraler, anterolateraler Thorakotomie -- Meist am 5. Interkostalraum -- Beide Lungen gut zugänglich -- Postoperativ häufig starke Neuralgien -- Ind.: 1. Bilaterale Lungenmetastasen 2. Lungenemphysemchirurgie 3. Lungentransplantation Lungenresektion -- Anatomie der Lunge individueller Variabilität (bronchial, vaskulär) -- Vor Resektion Abtragungsstellen auf Tumorfreiheit untersuchen -- Vor Resektion venösen Abstrom bei onkologischen Patienten abdrosseln  keine Tumorzellausschwemmung Pneumektomie -- Stamm der A. pulmonalis (li. distal der Lig. Botalli), V. pulmonalis superior und inferior präpariert und angeschlungen -- N. recurrens (unter dem Aortenbogen) schonen -- N. phrenicus kann man opfern, weil Zwerchfell auf der resezierten Seite nicht erforderlich -- Lig. Pulmonale durchtrennen -- Gefäß zentral nicht darstellbar  intraperikardial anschlingen möglich -- Resektabilität des Bronchus klären -- Gefäße nach zentral hin verschließen und peripher Umstechungsnähte oder Klemmen -- Hauptbronchus auch maschinell verschließen und absetzen -- Pleuralappen bei rigiden Knorpelstangen über Bronchus geschleppt -- Drain in die Pleurahöhle und an ein Rückschlagventil -- Thorakotomieverschluss Lobektomie -- Lappen identifizieren und präparieren -- Lig. Pulmonale durchtrennen -- Drainierende Vene anschlingen oder drosseln -- N. phrenicus ist zu schonen -- Pulmonalartrerienäste nacheinander präparieren und anschlingen -- Bestimmung des Bronchus -- Pulmonalvene mit Nähapparat verschließen -- Segmentarterien mit Ligaturen und Durchstechungsligaturen verschließen -- Bronchus wieder maschinell verschließen und absetzen -- Pleuralappen meist nicht erforderlich -- Wenn Septierung des Lappenspalts nicht existiert Resektion unter Belüftung der Restlunge -- Verbleibende Lungenlappen an Pleura verankert Segmentresektion -- Ind.: meist benigne Läsionen -- Periphere Aufzweigung des bronchovaskulären „Baums" präparieren -- Lumenverschluss allseits mit Durchstechungen -- Naht und Absetzen des Bronchus -- Resektion unter Belüftung der Restlunge Subsegmentationen -- Auch durchgeführt bei offener Lungenbiopsie -- Keilresektion (Klemmenresektion)  Auch videothoraskoskopisch möglich # Enukleation: Läsion mit Kapsel reseziert Lymphadenektomie -- Bei malignen Indikationen -- Am Hilus, perihilär, paraösophageal, paratracheal, paratracheal, parabronchial bis kontralateral -- Manchmal bei benigen Erkr., um Präparation der hilären Strukturen zu ermöglichen -- Resektionsanalyse  Resektionsrand-Schnellschnitt und möglicherweise Nachresektion -- Wenn zentrale Organgrenzen überschritten  erzwungene Resektion mit Bronchoplastik - schlechte Prognose -- Wenn Thoraxwand oder Zwerchfell befallen  Mitresektion - gute Prognose Tracheotomie -- Durchtrennung der Haut -- Durchtrennung der Linea alba coli 1. Superior - Oberhalb des Isthmus -- Chondritisgefahr des Krikoids 2. Media - Hinter dem Isthmus (Isthmus durchtrennen, tracheatomia media = transthmica) -- In Höhe 2-3. Trachealring 3. Inferior - Unterhalb des Isthmus -- Arrosionsblutungsgefahr, weil hier Truncus brachiocephalicus Trachealresektion -- Narbig stenosierende Prozesse  Langzeitintubation, Strumaresektion -- Trachealtumore -- Streckung der Resttrachea -- Keine Trachealprothesen Bronchotomie -- Benigne Tumoren im zentralen Bronchialsystem -- Rezidiv bei endoluminaler Abtragung -- Stielregion aus Bronchuswand en bloc entfernen -- Verschluss direkt oder bronchoplastisch -- Wenn keine Abtragung möglich Bronchoplastik: 1. Tumor bis zum Hauptbronchus bzw. Carina reichend 2. Oberlappentumore bis zum Ostium reichend (wenn Lobektomie nicht möglich) 3. Tracheabifurkationstumore Thorakoskopie (Lunge, Pleura) -- Tuberkulosechirurgie -- Video-assistierte Thorakoskopie (VATS) -- Nur möglich bei Ein-Lungen-Anästhesie und freier Lungenspalt -- Endoskopische Klammernahtgeräte -- Gleichzeitige Klammerung an zwei Seiten und Durchtrennung -- Am Ende 1 oder 2 Thoraxdrains Indikationen für VATS -- Gute Erreichbarkeit -- Praktikable Größe -- Exstirpation kleiner, peripherer Lungenläsionen -- Exstirpation benigner Tumore an Thoraxwand bzw. an Pleura visceralis -- Exstirpation benigner gut erreichbarer Mediastinaltumore (zB. Sympathikusneurinom) -- Exstirpation von Perikardzysten -- Abtragung lokalisierter Emphysemblasen bei Spontanpneumothorax -- Volumenreduktionschirurgie der Lunge -- Bei Bronchuskarzinom nicht akzeptiert, da Lymphadenektomie nicht suffizient Thorakoskopische Lobektomie -- Kleine Thorakotomie (Hilfsschnitt), um das Resektat zu entfernen -- Videounterstützt -- Eher bei Benignen Sarkom -- Prognose schlechter als Bronchuskarzinom -- Gleiche Resektionskriterien wie Bronchuskarzinom Lungenmetastasen -- Pulmonale Metastasektomie - Standardverfahren -- Bei erfolgreich behandeltem Primärtumor -- Keine extrapulmonale Metastasen -- Gesamt-5-Jahres-Überlebensrate 20% -- Tumortypabhängig -- Indikationen -- Metastasenresuduen nach erfolgreicher Chemotherapie (zB. Teratokarzinom des Hodens, Osteosarkom) -- Metastasen von chemoresistenten bzw. langsamwachsenden Tumoren -- Pulmonale Herde unklarer Dignität Metastasektomie -- Lungensegmentenzuordnung -- Nach Zugang Palpation der abgeschalteten Lunge -- Extirbation (1 cm Sicherheitsabstand) oder Keilresektion der Metastasen -- Bei zentralinfiltrierten Tumoren wird lobektomiert -- Pro Seite 10-15 kleine Herde entfernbar -- Primäre Luftdichte der Entnahmestellen Benigne Tumoren der Lunge -- Meist zufällig entdeckt -- Etwa 3% der Rundherde -- Meistens limitierte Resektion (Enukleation, Keilresektion), selten Lob- bzw Pneumoektomie -- Gute Prognose Häufige Neoplasien -- Chondrohamartom -- Fibrom -- Lipom Entzündlicher Pseudotumor -- Chron. entz., lokalisierte Prozesse  Fibrosierung  Verdichtungsareale -- Oft auf Malignome verdächtig -- Th: Exstirpation Spontanpneumothorax -- Spontan -- und infolge juvenilen, lokalisierten Emphysems (kaum ipsilateral rezidivierend) bzw. Narbenemphysems -- diffuse Emphysemformen -- Zentrolobulär (Tendenz zur Neubildung von Blasen) -- Panazinär (schlechteste Prognose, meist bei Alphy-1-Antitrypsin-Mangel) -- Leichtes Stechen, Druckgefühl, starke Schmerzen, Dyspnoe, Hustenstöße - verschlechternd, Spontanatmung Spannungspneumothorax - Dyspnoe, Einflußstau - geringe Auswurfleistung des Herzens -- Symptomatik auch kontralateral auftretend -- Pneumothorax  keinen Flugtransport -- Th: Thoraxsaugdrainage (12 cm Sog für eine Woche, geklemmt, nach 24h Drain entfernt), wenn weiter persistierend VATS + mechanische Irritation der parietalen Pleura als Rezidivprophylaxe -- Zigarttenkonsum als Promotor -- Verbot des Tauchsports mit Pressluftgeräten Emphysemchirurgie -- Isolierte Riesenbullae -- Parenchymrarefizierung und Überblähung  isolierte, uni- oder bilaterale Riesenbullae -- Dyspnoe, Ruptur der Bulla  Pneumothorax, Einblutung und Superinfektion selten -- Th: Resektion (Anlegen einer Klammarnaht über Widerlagenstreifen (allogenes Perikard, resorbierbarer Kunststoffpatch - luftdicht verschließen!), nach 3-4 Jahre rezidivierend -- Diffuse, nichtbullöse Lungenüberblähung -- Max. Extention des Thoraxvolumens (Tonnenkonfiguration), völlige Abflachung der Zwerchfellkuppeln -- Schwerste Dyspnoe, O2- und Kortisonpflichtig, Kandidaten für Lungentransplantation -- Th: Volumenreduktion -- schlecht perfundierende Areale szintigraphisch identifiziert -- Physiotherapeutische Vorbereitung -- Zugang Sternothomie bzw. bilaterale Thorakotomie, evtl. thorakoskopisch -- Mit Klammarnahtgerät reseziert (widerlagenverstärkend luftdicht verschließen!) -- 3-5 Jahre Transplantationsverzögerung oder noch länger möglich Kongenitale Lungenfehlbildungen mit Manifestation im Erwachsenenalter -- Zysten und dysplastische Fehlanlagen (oft erst später symptomatisch) -- Bronchogene Zyste -- Intrapulmonal oder mediastinal -- Verdrängungssymptomatik oder Superinfektion möglich -- Bronchopulmonale Sequestration -- Dysplastischer Lungenanteil -- Symptome durch sekundären Bronchusanschluß mit Superinfektion und Hämopnoe, durch Blutung ausdysplastischen Arterien oder evtl. AV-Shunt -- Rö: imponierend als Tumor bzw. zystisches oder bronchiektatisches Areal -- Th: Resektion Operation -- Eröffnung des Pleuraraums bzw. eine abdomino-thorakaler Zugang -- Manchmal Ausschalten der Lunge auf der operierten Seite - Ventilation über einen speziellen Doppellumentubus über die kontralaterale Lunge . Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com DANKE