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2021-06-03 20:54:32

Fallbeispiel Mammakarzinom 63 jährige Patientin mit einem bioptisch verifizierten Mamma-Ca links zur Quadrantenresektion und Sentinel LN ........ Multizentrisches MammaCa zur Ablatio ........ Pos. Axilläre sampling führt zur Axilläre Dissektion, dies wiederum Reduziert Rezidivrate .....

Mammatumoren Dr. Abidin Geles Copyright - All Rights Reserved: This document and all other data on the homepage are not to publish or reproduce without the permission of the author Dr. Abidin Geles. www.medwissen.ch abidin.geles@gmail.com Mammatumoren Einteilung Gutartige Tumoren der Brust LIPOME: Gutartige Tumoren des Fettgewebes FIBROME: Gutartige Tumoren des Bindegewebes, verwachsen nicht mit der Unterlage ZYSTEN: Mit Flüssigkeit gefüllte Hohlräume, verwachsen nicht mit der Unterlage Bösartige Tumoren der Brust (BRUSTKREBS): Syn. Mammakarzinom, lat. Mamma carcinoma, engl. Breast cancer or carcinoma of the breast) Brustkrebs Definition Maligne (bösartige) Tumor der Brustdrüse. Zellen wachsen unkontrolliert und invasiv. Tumorzellen können über Blut und Lymphe in andere Körperregionen gelangen und Metastasen (Tochtergeschwulste) verursachen. Epidemiologie 32 % aller Krebserkrankungen der Frau in Österreich. Häufigste Krebserkrankung bei den Frauen, jede 7. Bis 10. Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. 171 pro 100 000 Einwohner erkranken jährlich an Brustkrebs. Brustkrebs ist in Asien und Afrika seltener verglichen mit Industriestaaten. Mittleres Erkrankungsalter ist bei 62. Frauen unter 35 Jahren sind selten betroffen. 1% der diagnostizierten Fälle sind Männer (m:w=1:100 ) [5] Inzidenz gleichbleibend, Mortalität abnehmend Am häufigsten ist der obere äußere Quadrant betroffen (50%). 20% um die Mamille, je 10 % die anderen Quadranten. Wenn mehrere Knoten in einem Quadranten ist es ein multifokaler Befall. Wenn mehrere Quadranten betroffen dann ist es ein multizentrischer Befall. Die Metastasierung erfolgt lymphogen oder hämatogen und betrifft der Häufigkeit nach: Lymphknoten (vor allem der Achsel. Die in den inneren Quadranten liegenden Tumoren metastasieren Lymphknoten entlang der A. thoracica interna), Knochen, Lunge, Leber, Nebenniere, Gehirn. Symptome Schmerzen Auffälliger Palpationsbefund Sekretion aus der Mamille Differenzialdiagnosen Mastitis Fibroadenom der Mamma Mastopathie Milchgangspapillom Diagnose Palpation: Tastbefund der Brust (unschaftbegrenzter Knoten, verwachsen mit der Unterlage) und Achselhöhle (Lymphknotenvergrößerungen) Inspektion: Bei retromamillären Formen kommt es zur Retraktion der Mamille und zu Hauteinziehung, Orangeverfärbung der Haut über dem Tumor, Ulzerationen der Haut bei fortgeschrittenen Tumoren (exulceriertes Karzinom), Asymmetrie der Brust Sonographie: Wenig entscheident bei DCIS Mammographie: Verkalkung, vor allem bei DCIS MRI: Vor allem bei DCIS Stanzbiosie, Vakuumbiopsie: Vor allem bei DCIS Tumormarker CA 15-3, CEA Histologie Adenokarzinome (95%?), die vom Epithel der terminalen ductulolobulären Einheit ableiten Invasiv Invasives ductales Mammakarzinom (80%) Invasives lobuläres Mammakarzinom (10%) Tubuläres Mammakarzinom Muzinöses Mammakarzinom (2%) Medulläres Mammakarzinom (5%) Nicht-Invasiv (Carcinoma in situ) Ductales carcinoma in situ (DCIS): Nicht obligate Präkanzerose Prolieferierende Erkrankung des Brustdrüsengewebes, die auf die Milchgänge beschränkt ist, ohne Durchbruch der Basalmembran, daher keine Metastasierung Wichtigster Risikofaktor ist Alter Hohe Inzidenz zwischen 70. Und 79. Lebensjahr Einteilung der Kernmalignität (Aggressivität): Low-grade Intermediate High-grade Paget-Karzinom Atypische duktale Hyperplasie (ADH): Präkanzerose Inflammatorisches Mammakarzinom Ductale Karzinome (wie Milchgangsepithel) Lobuläre Karzinome (wie Drüsenläppchen) Stadieneinteilung nach TNM-Klassifikation 1-) T für Tumorausdehnung T0: kein Tumor nachweisbar TIS: Carcinome in situ, keine Invasivität T1: bis 2 cm Tumorgröße T1a: 0,1-0,5 cm Tumorgröße T1b: 0,5- 1 cm Tumorgröße T1c: 1-2 cm Tumorgröße T2: 2-5 cm Tumorgröße T3: > 5 cm Tumorgröße T4: jede Größe auf die Brustwand und/oder Haut T4a: Brustwand T4b: Ulzerationen und Ödeme der Haut T4c: 4a und 4b T4d: Inflammatorisches Mammakarzinom TX: Primärtumor nicht beurteilbar ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 2-) N für Lymphknotenmetastasen N0: keine LK betroffen N1: 1-3 LK in der Achsel betroffen (Level I und II) N2: 4-9 LK in der Achsel betroffen N2a: Befall eines axillär unverschieblichen Lymphknotens N2b: Befall eines Lymphknoten an der A. thoracica interna N3: >= 10 LK in der Achsel oder unter/über Clavicula betroffen (ipsilateraler Clavicula: Level III), NX: Regionären Lymphknoten nicht beurteilbar ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 3-) M für Fernmetastasen M0: keine Fernmetastasen M1: Fernmetastasen vorhanden (Lunge, Leber, Knochen): Lebenszeitverlängerung, psychisch und körperliche Stabilisierung der Lebensqualität Therapie 1-) Operation: Amputation oder Ablation mit axillärer Lymphknotendissektion Hier läuft das thorakodorsaler Gefässnervenbündel Nervus thorakodorsalis A/V thorakodorsalis Axilläre LK-Dissektion: Level I-III? Quadrantenresektion: Bei TIS, Tumoren <= 3cm, 2 cm Sicherheitsabstand, Entfernung des Sentinel-Lymphknotens Bei DCIS Bei größeren Befunden bzw. bei Invasivität Sentinel-Lymphknoten entfernen Eine adjuvante antihormonelle und/oder Radiotherapie (Risiko für ein Rezidiv um 55% reduziert) empfohlen (Studien: NSABP-17, European Organization for Research and Treatment of cancer-EORTC), wobei kein Überlebensvorteil (laufende Studien: COMET-Studie) Radikale Mastektomie: Bei Tumoren >= 3 cm, Befall der Mamille, multizentrische Tumoren oder Hautinfiltrationen. Rekonstruktion Sofortrekonstruktion mit Eigengewebe oder Implantat: bei gutem Hautmantel, strenge Patientenselektion Erhöht Lebensqualität, spart Kosten Kein hoher Lokalrezidiv oder schlechteres Überleben Kontroindikationen: Inflammatorisches Karzinom Unvollständige Entfernung des Tumors Starke Raucher Vorangegangene Radiatio Ausgeprägte Adipositas Relative Kontroindikation: Postmastektomiebestrahlung (Wundnekrosen mit Verlust des Implantates sowie schlechtem kosmetischem Ergebnis) 2-) Zytostatika NW: Blutbildveränderungen, Organschäden 3-) Hormontherapie: Wenn Hormonrezeptoren positiv sind zB. mit einem Antiöstrogen, Aromatasehemmer, GnRH Analogon, ... NW: Thrombosen, Osteoporose 4-) Strahlentherapie NW: Lymphödem, Lungen- und Herzprobleme 5-) Krebsimmuntherapie 6-) Bei Patienten mit Her2 neu pos. Rezeptoren Therapie mit Thyrosinkinasehemmer Lapatinib Risikofaktoren Alter Erbliche (5-10 % der Patienten) Mutation in den Genen BRCA1 und BRCA2: Brustkrebsrisiko von 85% Erhöhtes Risiko für andere Krebsarten Eierstockkrebs (45%) Männer höheres Risiko für Bruskrebs, Prostatakrebs (bis 40%) Pankreaskarzinom (unter 10%) Einfluss auf Therapieplanung sowie Therapie mit PARP-Inhibitoren Bei BRCA1 oder BRCA2 Positivität: Regelmässige MRI-Untersuchungen Jährliche Mammographien sowie halbjährliche Vaginaluntersuchungen ad dem 35 Lebensjahr Aufnahme in die Prostatakrebsfrüherkennungsprogramm sowie Abtasten der Brust bei Männer ab dem 40. Lebensjahr Weitere Mutationen als Brustkrebsrisiko in den Genen: ATM, CHEK2, NBN, PALB2, PTEN und TP53. Weiters CDH1 (hohes Risiko für diffuses Magenkarzinom und lobulärer Brustkrebs) sowie Mutation in STK11-Gen. < (Shulman et all, Hereditary breast and ovarian cancer (HBOC): clinical features and counseling for BRCA1 and BRCA2, Lynch syndrome, Cowden syndrome, and Li-Fraumeni syndrome. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 2010> Wichtig für die Therapie der Brustkrebspatienten Hochrisiko-Gene mit einem Risiko über 40%: BRCA1 und BRCA2, PTEN, TP53 Mastektomie bevorzugt Operation der kontralateralen Seite anbieten => Reduzierung auf unter 10% Mittelrisiko-Gene mit einem Risiko =< 40%: ATM, CHEK2, NBN, PALB2 Brusterhaltende Operation anstreben Operation der kontralateralen Seite im Allgemeinen nicht empfohlen Mastektomie und Operation der kontralateralen Seite im Einzelfall gestellt (auf Wunsch der Patienten). Wichtig für die Angehörige, um entsprechende Früherkennungsprogramme und ggf. vorbeugende Massnahmen einzuleiten Hochrisiko-Gene mit einem Risiko über 40%: BRCA1 und BRCA2, PTEN, TP53 Prophylaktische Entfernung beider Brüste angeboten Auftreten von Brustkrebs auf unter 10% gesenkt. Prophylaktische Entfernung beider Adnexen angeboten Auftreten von Eierstockkrebs auf unter 1% gesenkt. Mittelrisiko-Gene mit einem Risiko gleich/unter 40%: ATM, CHEK2, NBN, PALB2 Prophylaktische Operation im Allgemeinen nicht empfohlen Prophylaktische Operation im Einzellfall gestellt Erworbene Risikofaktoren Hormonell: Frühe Menarche Späte Menopause Frauen, die spät gebären oder nicht gebären Orale Kontrazeptiva Postmenopausale Östrogentherapie Postmenopausale Gewichtszunahme Hormonersatztherapie - potmenopausal Ernährung (fettreich) Ionisierende Strahlung: Strahlenexposition früher Adiposistas Alkoholabusus Nikotinabusus Erhöhte Brustdichte Kontralaterales Mammakarzinom (Erstdiagnose) Nachsorge: Kontrolle alle 6 Monate Therapie gegen Rezidiv: Strahlentherapie Antiendokrine Therapie Rezidiv Höheres Rezidiv-Risiko: Größere Tumore höheres Grading Vorhandensein von Comedonekrosen. Therapie nach Rezidiv: Metastasektomie Strahlentherapie Chemotherapie Hormontherapie Prophylaxe Abtasten der Brust 1x pro Monat (v.a. nach der Menstruation) Vermeidung der Risikofaktoren MRT Brust Mammaographien Vaginaluntersuchungen Prostatafrüherkennungsprogramen REFERENZEN: [5] M. A. Roubidoux: Breast cancer, male. In: Emedicine, Stand vom 24. September 2008 Bei Fragen / Feedback bitte E-Mail an abidin.geles@gmail.com DANKE Abidin Geles www.medwissen.ch